近日，《歐洲心臟雜志》（European Heart Journal，EHJ）發(fā)布了一項(xiàng)薈萃分析表明：在沒有動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）成年人中，服用阿司匹林與降低全因死亡率無關(guān)，且與大出血的發(fā)生率增加有關(guān)[1]。
這意味著我們需要重新考慮阿司匹林在心血管疾病一級預(yù)防中的作用以及適用人群......
1 阿司匹林的一級預(yù)防遭到質(zhì)疑
此次《EHJ》發(fā)布的薈萃分析，為研究人員利用電子數(shù)據(jù)庫搜索一些隨機(jī)試驗(yàn)，對于無ASCVD的受試者服用阿司匹林與安慰劑組（或?qū)φ战M）未服用阿司匹林的療效和安全性進(jìn)行比較。主要療效結(jié)果為全因死亡發(fā)生率，主要安全性結(jié)果為大出血風(fēng)險。
薈萃分析共納入11項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)（包括最近引起爭議的ASCEND、ARRIVE和ASPREE研究），157,248名受試者參與，平均隨訪6.6年。
阿司匹林未能降低全因死亡率，與出血風(fēng)險增加相關(guān)：
結(jié)果顯示：與對照組相比，阿司匹林并沒有降低全因死亡率[風(fēng)險比（RR）， 0.98， 95%置信區(qū)間（CI） 0.93-1.02；P=0.30]。
然而，服用阿司匹林與大出血發(fā)生率增加相關(guān)（RR，1.47， 95%CI 1.31-1.65；P<0.0001），也與顱內(nèi)出血發(fā)生率增加相關(guān)（RR，1.33， 95%CI 1.13-1.58；P=0.001）。
糖尿病和心血管高風(fēng)險患者（10年風(fēng)險>7.5%）中，全因死亡率和大出血也得到了類似結(jié)果。
心肌梗死結(jié)果具有較大的異質(zhì)性：
阿司匹林與心肌梗死風(fēng)險降低相關(guān)（RR，0.82， 95%CI 0.71-0.94；P=0.006）；然而，在不同的研究中這一結(jié)果具有相當(dāng)大的異質(zhì)性（I2=67%）。
這項(xiàng)薈萃分析結(jié)果證明在無ASCVD人群中使用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防不能降低全因死亡的風(fēng)險，還有可能帶來出血風(fēng)險。
2 阿司匹林的一級預(yù)防一直備受爭議
阿司匹林自1898年上市以來，其不斷發(fā)現(xiàn)的解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎、抗血栓作用給無數(shù)人解決了疾病的痛苦。且阿司匹林由于具有抗血栓作用，一直以來都被視為心血管疾病二級預(yù)防的基石。
但是，在沒有ASCVD病史的患者中，使用阿司匹林作為心血管事件的一級預(yù)防一直是一個備受爭議的話題。
《2016 歐洲指南：臨床實(shí)踐中心血管疾病的預(yù)防》[2]建議不要在無ASCVD的人群中使用阿司匹林。
《2016 美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）建議聲明：阿司匹林用于心血管疾病和結(jié)直腸癌的一級預(yù)防》中最終推薦：10年心血管風(fēng)險≥10%且無出血風(fēng)險增加的50歲至69歲人群應(yīng)考慮服用低劑量阿司匹林來預(yù)防心血管病和結(jié)直腸癌[3]。
《2015 美國
心臟協(xié)會（AHA）和美國糖尿病學(xué)會（ADA）成人2型糖尿病患者心血管疾病的預(yù)防》（更新版）指出對于低劑量（75-162 mg/d）阿司匹林在高風(fēng)險ASCVD人群以及中度糖尿病患者中使用是合理的[4]。
回歸國內(nèi)的心血管病預(yù)防指南，《2017 中國心血管病預(yù)防指南》也指出無ASCVD人群的事件發(fā)生率低，缺血及出血風(fēng)險權(quán)衡的難度大，獲益及風(fēng)險評估的準(zhǔn)確性差。
只有在預(yù)防心血管病事件數(shù)明顯超過出血風(fēng)險時，使用阿司匹林才能獲益超過風(fēng)險，一級預(yù)防才有意義[5]。
3 一級預(yù)防需注重心血管病風(fēng)險評估
一級預(yù)防中阿司匹林用還是不用？哪些人可以用？雖然爭議不斷，但是依據(jù)指南和現(xiàn)有證據(jù)，我們還是能在相對安全的范圍內(nèi)作出是否用藥的判斷。
阿司匹林一級預(yù)防需注重進(jìn)行ASCVD風(fēng)險評估：
ASCVD高危人群是阿司匹林一級預(yù)防重點(diǎn)對象：
我國心血管病預(yù)防指南建議下列人群服用阿司匹林（75～100mg/d）進(jìn)行ASCVD的一級預(yù)防：
10 年ASCVD 風(fēng)險≥10%；
糖尿病患者，年齡≥50歲，伴有以下至少一項(xiàng)主要危險因素：早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55 歲、女<65 歲發(fā)病史）、
高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍虬椎鞍?肌酐比值≥30 mg/g）；
高血壓患者，血壓控制良好（<150/90 mmHg），伴有以下3 項(xiàng)危險因素中的至少2 項(xiàng)：吸煙、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、男性≥45歲或
女性≥55歲；
慢性腎臟疾病患者，估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）30～45ml·min-1·1.73m2；
不符合以上條件者，同時具備以下5項(xiàng)危險因素中的至少4項(xiàng)：吸煙，
男性≥45歲或女性≥55 歲，早發(fā)心腦血管
疾病家族史（男<55歲、女<65 歲發(fā)病史），肥胖（BMI≥28 kg/m2），血脂異常。
用藥前必須評估出血風(fēng)險，并采取防范措施，對出血風(fēng)險大于血栓風(fēng)險的患者不推薦應(yīng)用阿司匹林做一級預(yù)防；年齡≥80歲或<30歲的人群和無癥狀的外周動脈粥樣硬化（狹窄程度<50%）人群，目前證據(jù)尚不足以做出一級預(yù)防推薦，需個體化評估。
雖然薈萃分析結(jié)果已發(fā)布，但關(guān)于阿司匹林的一級預(yù)防作用仍爭議不停，我們期待未來更多的研究解決阿司匹林的應(yīng)用爭議。
參考文獻(xiàn)：
[1] Mahmoud AN， Gad MM， Elgendy AY， et al. Efficacy and safety of aspirin for primary prevention of cardiovascular events： a meta-analysis and trial sequential analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J. 2018 Dec 17.
[2] Piepoli MF， Hoes AW， Agewall S， et al. Eur Heart J. 2016 Aug
1；37（29）：2315-2381.
[3] Bibbins-Domingo K； U.S. Preventive Services Task Force. Aspirin use for the primary prevention of cardiovascular disease and colorectal cancer： U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2016；164： 836–845.
[4] Fox CS， Golden SH， Anderson C，et al. updat on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence： A Scientific Statement From the American Heart Association and the American Diabetes Association. Circulation. 2015 Aug 25；132（8）：691-718.
[5] 中國心血管病預(yù)防指南（2017）寫作組，中華心血管病雜志編輯委員會中華心血管病雜志.2018，46（1） ：10-25.
110102000668（1）號