近日，《歐洲心臟雜志》（European Heart Journal，EHJ）發(fā)布了一項(xiàng)薈萃分析表明：在沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）成年人中，服用阿司匹林與降低全因死亡率無(wú)關(guān)，且與大出血的發(fā)生率增加有關(guān)[1]。
這意味著我們需要重新考慮阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的作用以及適用人群......
1 阿司匹林的一級(jí)預(yù)防遭到質(zhì)疑
此次《EHJ》發(fā)布的薈萃分析，為研究人員利用電子數(shù)據(jù)庫(kù)搜索一些隨機(jī)試驗(yàn)，對(duì)于無(wú)ASCVD的受試者服用阿司匹林與安慰劑組（或?qū)φ战M）未服用阿司匹林的療效和安全性進(jìn)行比較。主要療效結(jié)果為全因死亡發(fā)生率，主要安全性結(jié)果為大出血風(fēng)險(xiǎn)。
薈萃分析共納入11項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)（包括最近引起爭(zhēng)議的ASCEND、ARRIVE和ASPREE研究），157,248名受試者參與，平均隨訪6.6年。
阿司匹林未能降低全因死亡率，與出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)：
結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，阿司匹林并沒(méi)有降低全因死亡率[風(fēng)險(xiǎn)比（RR）， 0.98， 95%置信區(qū)間（CI） 0.93-1.02；P=0.30]。
然而，服用阿司匹林與大出血發(fā)生率增加相關(guān)（RR，1.47， 95%CI 1.31-1.65；P<0.0001），也與顱內(nèi)出血發(fā)生率增加相關(guān)（RR，1.33， 95%CI 1.13-1.58；P=0.001）。
糖尿病和心血管高風(fēng)險(xiǎn)患者（10年風(fēng)險(xiǎn)>7.5%）中，全因死亡率和大出血也得到了類似結(jié)果。
心肌梗死結(jié)果具有較大的異質(zhì)性：
阿司匹林與心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)（RR，0.82， 95%CI 0.71-0.94；P=0.006）；然而，在不同的研究中這一結(jié)果具有相當(dāng)大的異質(zhì)性（I2=67%）。
這項(xiàng)薈萃分析結(jié)果證明在無(wú)ASCVD人群中使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防不能降低全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)，還有可能帶來(lái)出血風(fēng)險(xiǎn)。
2 阿司匹林的一級(jí)預(yù)防一直備受爭(zhēng)議
阿司匹林自1898年上市以來(lái)，其不斷發(fā)現(xiàn)的解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎、抗血栓作用給無(wú)數(shù)人解決了疾病的痛苦。且阿司匹林由于具有抗血栓作用，一直以來(lái)都被視為心血管疾病二級(jí)預(yù)防的基石。
但是，在沒(méi)有ASCVD病史的患者中，使用阿司匹林作為心血管事件的一級(jí)預(yù)防一直是一個(gè)備受爭(zhēng)議的話題。
《2016 歐洲指南：臨床實(shí)踐中心血管疾病的預(yù)防》[2]建議不要在無(wú)ASCVD的人群中使用阿司匹林。
《2016 美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）建議聲明：阿司匹林用于心血管疾病和結(jié)直腸癌的一級(jí)預(yù)防》中最終推薦：10年心血管風(fēng)險(xiǎn)≥10%且無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)增加的50歲至69歲人群應(yīng)考慮服用低劑量阿司匹林來(lái)預(yù)防心血管病和結(jié)直腸癌[3]。
《2015 美國(guó)
心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）成人2型糖尿病患者心血管疾病的預(yù)防》（更新版）指出對(duì)于低劑量（75-162 mg/d）阿司匹林在高風(fēng)險(xiǎn)ASCVD人群以及中度糖尿病患者中使用是合理的[4]。
回歸國(guó)內(nèi)的心血管病預(yù)防指南，《2017 中國(guó)心血管病預(yù)防指南》也指出無(wú)ASCVD人群的事件發(fā)生率低，缺血及出血風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡的難度大，獲益及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性差。
只有在預(yù)防心血管病事件數(shù)明顯超過(guò)出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，使用阿司匹林才能獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)，一級(jí)預(yù)防才有意義[5]。
3 一級(jí)預(yù)防需注重心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
一級(jí)預(yù)防中阿司匹林用還是不用？哪些人可以用？雖然爭(zhēng)議不斷，但是依據(jù)指南和現(xiàn)有證據(jù)，我們還是能在相對(duì)安全的范圍內(nèi)作出是否用藥的判斷。
阿司匹林一級(jí)預(yù)防需注重進(jìn)行ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：
ASCVD高危人群是阿司匹林一級(jí)預(yù)防重點(diǎn)對(duì)象：
我國(guó)心血管病預(yù)防指南建議下列人群服用阿司匹林（75～100mg/d）進(jìn)行ASCVD的一級(jí)預(yù)防：
10 年ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)≥10%；
糖尿病患者，年齡≥50歲，伴有以下至少一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素：早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55 歲、女<65 歲發(fā)病史）、
高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍虬椎鞍?肌酐比值≥30 mg/g）；
高血壓患者，血壓控制良好（<150/90 mmHg），伴有以下3 項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的至少2 項(xiàng)：吸煙、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、男性≥45歲或
女性≥55歲；
慢性腎臟疾病患者，估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）30～45ml·min-1·1.73m2；
不符合以上條件者，同時(shí)具備以下5項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的至少4項(xiàng)：吸煙，
男性≥45歲或女性≥55 歲，早發(fā)心腦血管
疾病家族史（男<55歲、女<65 歲發(fā)病史），肥胖（BMI≥28 kg/m2），血脂異常。
用藥前必須評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，并采取防范措施，對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)大于血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者不推薦應(yīng)用阿司匹林做一級(jí)預(yù)防；年齡≥80歲或<30歲的人群和無(wú)癥狀的外周動(dòng)脈粥樣硬化（狹窄程度<50%）人群，目前證據(jù)尚不足以做出一級(jí)預(yù)防推薦，需個(gè)體化評(píng)估。
雖然薈萃分析結(jié)果已發(fā)布，但關(guān)于阿司匹林的一級(jí)預(yù)防作用仍爭(zhēng)議不停，我們期待未來(lái)更多的研究解決阿司匹林的應(yīng)用爭(zhēng)議。
參考文獻(xiàn)：
[1] Mahmoud AN， Gad MM， Elgendy AY， et al. Efficacy and safety of aspirin for primary prevention of cardiovascular events： a meta-analysis and trial sequential analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J. 2018 Dec 17.
[2] Piepoli MF， Hoes AW， Agewall S， et al. Eur Heart J. 2016 Aug
1；37（29）：2315-2381.
[3] Bibbins-Domingo K； U.S. Preventive Services Task Force. Aspirin use for the primary prevention of cardiovascular disease and colorectal cancer： U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2016；164： 836–845.
[4] Fox CS， Golden SH， Anderson C，et al. updat on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence： A Scientific Statement From the American Heart Association and the American Diabetes Association. Circulation. 2015 Aug 25；132（8）：691-718.
[5] 中國(guó)心血管病預(yù)防指南（2017）寫作組，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)中華心血管病雜志.2018，46（1） ：10-25.
110102000668（1）號(hào)