醫(yī)改重歸十字路口：“科主任”式醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)模式亟待撬動

 

　　七年醫(yī)改困頓依舊

 

　　醫(yī)改的核心問題是 “看病難，看病貴”，造成這一局面的關(guān)鍵則是醫(yī)療服務(wù)“供給不足”，對應(yīng)的解決之道也非常清晰：通過醫(yī)療服務(wù)供給的提升和醫(yī)療服務(wù)需求的適度管理來解決。醫(yī)療服務(wù)需求主要通過醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的方式來調(diào)整和管理，而醫(yī)療服務(wù)供給的提升則包括醫(yī)療資源投入的增加和醫(yī)療服務(wù)效率提升兩個(gè)方面的努力。

 

　　在醫(yī)療資源投入上，走的是擴(kuò)大社會力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方案；在提升醫(yī)療服務(wù)效率上，則寄希望于公立醫(yī)院體制改革和社會力量辦醫(yī)帶來的競爭推動。

 

　　效果如何？看看現(xiàn)在力推的分級診療改革就可以得出結(jié)論：供給無法有效提升，只好在醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療需求的調(diào)控機(jī)制下，進(jìn)一步加碼醫(yī)療需求的調(diào)控，針對三甲級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求進(jìn)行強(qiáng)制管理，分流門診患者。這其實(shí)也就是承認(rèn)了醫(yī)療服務(wù)供給改革的未取得預(yù)期成效。

 

　　那么問題出在哪里？

 

　　我們認(rèn)為在已有醫(yī)療服務(wù)供給提升的雙輪驅(qū)動方案（增加醫(yī)療資源投入和提升醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)效率）中，忽視了醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)模式的關(guān)鍵性作用，而過度強(qiáng)調(diào)了資源投入的效果，結(jié)果導(dǎo)致新進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的資源，無論是公立醫(yī)院加床增編擴(kuò)規(guī)模，還是社會資本擠破頭來舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最后都被既有的醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)模式所同化、醬染成了不思進(jìn)取，產(chǎn)出低下的老模樣，“泯然眾人”，什么預(yù)期的大投入帶來的新希望（18.99， 0.00， 0.00%）新氣象根本就沒有發(fā)生！患者依舊怨聲載道，醫(yī)院依舊門庭若市，醫(yī)生依舊一號難求，醫(yī)改依舊持續(xù)進(jìn)行。

 

　　誰在為“中國住院病人”負(fù)責(zé)？

 

　　造成這一問題的既有醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)模式為什么會有這么大的威力呢？因?yàn)樗菫樯喜粸橄碌尼t(yī)療服務(wù)模式，它是一個(gè)以行政職務(wù)統(tǒng)領(lǐng)起來的分包模式，它是一個(gè)有著巨大既得利益結(jié)構(gòu)支撐的模式，這樣的模式，不對患者負(fù)責(zé)，不對品質(zhì)負(fù)責(zé)，甚至于收入也無法激勵(lì)，造成這一狀態(tài)至少包括以下三個(gè)方面原因：

 

　　首先，它是一個(gè)具體醫(yī)療責(zé)任追究缺失的機(jī)制。在醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)過程中，最核心的要素是什么？是患者的信任，因?yàn)獒t(yī)療的過程是需要患者將生命托付給醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，而這個(gè)托付，沒有信任是無法完成的。而在既有的醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)過程中，這種信任是通過“機(jī)構(gòu)帶科室”的方式來實(shí)現(xiàn)的，通過“看病到名院”的機(jī)制來完成的，在這個(gè)機(jī)制里面，沒有具體的人對應(yīng)具體的患者，常?？梢钥吹降氖牵撼鲩T診收病人是一個(gè)人，到病房查房是另一個(gè)人，真正做手術(shù)可能又是一個(gè)人，到了出院回訪可能又換了人。這樣，如果患者在就醫(yī)過程中出現(xiàn)任何醫(yī)療責(zé)任事故，想確認(rèn)是哪一個(gè)環(huán)節(jié)出了問題，誰來負(fù)責(zé)，那將是非常困難的，因此這個(gè)既有模式運(yùn)行的根本特點(diǎn)是人員眾多，但是無法明確每個(gè)人的具體職責(zé)。

 

　　為了平衡這一問題，管理者們發(fā)明了針對“主診組”以及科室和醫(yī)院的“安全一票否決”制，要求安全責(zé)任問題，組長或者科室主任，甚至于院長要一追到底，這反過來進(jìn)一步強(qiáng)化了領(lǐng)導(dǎo)們的管理權(quán)力，以安全為抓手，全面控制醫(yī)療一線運(yùn)作，從門診、收床、手術(shù)、回訪、會診、查房、質(zhì)量評價(jià)、晉升晉級、請銷假收入分配等等方面，在沒有清晰界定醫(yī)療責(zé)任的情況下，全面擠壓醫(yī)療一線人員的工作范圍，嚴(yán)重抑制了醫(yī)療一線人員的工作積極性，直接加重患者就醫(yī)信任建構(gòu)過程的困難，造成具體的醫(yī)療責(zé)任追究機(jī)制的失效。

 

　　其次，這是一個(gè)職業(yè)發(fā)展和身份極度扭曲的機(jī)制。在具體醫(yī)療責(zé)任的缺失下，還有醫(yī)生工作范圍和執(zhí)行醫(yī)療工作邊界的混亂狀態(tài)，也是嚴(yán)重影響醫(yī)療效果的問題，既有醫(yī)療服務(wù)過程中大量醫(yī)生隨意被分配工作任務(wù)的情況來看，醫(yī)生大量工作并不是圍繞著病人的需要來展開，而是根據(jù)上級醫(yī)生的需要展開，這樣對于醫(yī)生而言，他的職業(yè)發(fā)展方向就很難是以患者的需求為方向來完善醫(yī)療技術(shù)，提高醫(yī)療水平，而是想盡一切辦法盡快把自己提升為領(lǐng)導(dǎo)，能夠在自己手中掌控足夠多其他醫(yī)生，努力把自己的身份轉(zhuǎn)換成為醫(yī)療組織的包工頭，生產(chǎn)隊(duì)長，而不再是在一線為患者服務(wù)的主導(dǎo)者，這是非?？膳碌膶?dǎo)向，直接扭曲了醫(yī)生職業(yè)發(fā)展取向，沒有人愿意通過扎扎實(shí)實(shí)的做業(yè)務(wù)成為名醫(yī)，要想成為名醫(yī)，不當(dāng)組長，不當(dāng)科主任，甚至于不當(dāng)院長都毫無可能，這種情況下，也給外界傳遞出一個(gè)極其混亂的信號，只有當(dāng)了領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)生，技術(shù)才會好，人們恰恰忘記了，當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)好醫(yī)生之間不是只有醫(yī)療技術(shù)一個(gè)考核指標(biāo)，而恰恰是其他指標(biāo)的權(quán)重遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過醫(yī)療技術(shù)才能做好坐穩(wěn)領(lǐng)導(dǎo)的位子。