真的靠譜嗎？ 大醫(yī)院手術(shù)、小醫(yī)院康復(fù)

因?yàn)榇筢t(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和醫(yī)保支付制度的完善，現(xiàn)在的患者在需要做大手術(shù)時(shí)通常會(huì)選擇大城市的大醫(yī)院做手術(shù)，而出院后發(fā)生非致命并發(fā)癥時(shí)則回到當(dāng)?shù)匦♂t(yī)院治療，這似乎對(duì)病人來(lái)說(shuō)是即能獲得好的治療效果又能減少花費(fèi)的雙贏選擇。不僅僅是中國(guó)的患者普遍這么認(rèn)為，在美國(guó)同樣如此，然而事實(shí)真的是這樣嗎？

近日，來(lái)自美國(guó)的 Brooke 教授等針對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行了一項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究，結(jié)果發(fā)表于近期的 The Lancet 雜志上。

該研究納入了 9440503 例患者，接受了包括 5 類(lèi)外科專(zhuān)業(yè)，共 12 種常見(jiàn)大手術(shù)。患者在出院后 30 天內(nèi)，發(fā)生并發(fā)癥需要再次住院治療者，納入研究隊(duì)列。再次住院醫(yī)院按是否為原先施行手術(shù)的醫(yī)院分為原手術(shù)醫(yī)院（包括外院 24 小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)入原先施行手術(shù)的醫(yī)院）組與非原手術(shù)醫(yī)院組。同時(shí)研究者還分析了患者在回到原醫(yī)院治療時(shí)，是否進(jìn)入原先施行手術(shù)的醫(yī)療組接受治療的數(shù)據(jù)。

研究結(jié)果顯示：不同類(lèi)型手術(shù)中，30 天內(nèi)再入院率最低的是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，為 5.6%（154203/2748519），最高的是食管切除術(shù)為，21.9%（3665/16702）。在需要再入院治療患者中，不同種類(lèi)手術(shù)再入院或轉(zhuǎn)院到原手術(shù)醫(yī)院的概率不同，其中最低的是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)為 65.8%（186336/283131），最高的是結(jié)腸切除術(shù)為 83.2%（142142/70789）。同時(shí)原手術(shù)醫(yī)院組患者的人口特點(diǎn)與出院去處也因手術(shù)類(lèi)型的不同而不同。

研究者還發(fā)現(xiàn)，再入院為原手術(shù)醫(yī)院的患者通常居住在城市地區(qū)，居住地與原手術(shù)醫(yī)院距離更近。而且與非原手術(shù)醫(yī)院組的患者相比，這些患者再入院的時(shí)間更短。

在對(duì)再入院的醫(yī)院特點(diǎn)分析對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，相比于非原手術(shù)醫(yī)院，原手術(shù)醫(yī)院通常是規(guī)模較小、醫(yī)院職工和床位數(shù)相對(duì)較少的醫(yī)院。并且對(duì)于多數(shù)類(lèi)型的外科手術(shù)來(lái)說(shuō)，原手術(shù)醫(yī)院通常都不是教學(xué)醫(yī)院，SCIP-9（外科監(jiān)護(hù)改良方案 9，即術(shù)后 2 天導(dǎo)尿管拔除）依從性更低，且往往位于低收入地區(qū)。

研究發(fā)現(xiàn)，患者再入院至原手術(shù)醫(yī)院更多是為了治療手術(shù)并發(fā)癥，而非以心臟和感染并發(fā)癥為主的醫(yī)療并發(fā)癥，并且患者至原手術(shù)醫(yī)院治療，也并非急診住院。

基于對(duì) 12 種手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后逆概率加權(quán)模型分析表明，原手術(shù)醫(yī)院組患者 90 天死亡率明顯低于非原手術(shù)醫(yī)院組。這種效應(yīng)在施行胰切除術(shù)、主動(dòng)脈雙側(cè)股動(dòng)脈分流術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)和腹壁疝修補(bǔ)術(shù)的患者中尤為顯著，邏輯回歸模型分析結(jié)果同樣表明如此?；卺t(yī)院水平的工具變量分析顯示了類(lèi)似，但減弱的效應(yīng)（原手術(shù)醫(yī)院組患者 90 天死亡率降低了 8%），而且 12 種手術(shù)中僅有 6 種存在這種效應(yīng)。

研究者在分析了因醫(yī)療和手術(shù)并發(fā)癥再入院治療的患者 90 天死亡率發(fā)現(xiàn)，因手術(shù)并發(fā)癥再入院治療患者，原手術(shù)醫(yī)院組患者 90 天死亡率更低。并且如果患者是進(jìn)入原醫(yī)療組治療，效應(yīng)更加顯著。而在因醫(yī)療并發(fā)癥再入院治療的患者中，這種效應(yīng)相對(duì)減弱。

同時(shí)，研究者進(jìn)一步分析了再入院期間患者醫(yī)療和手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)死亡率，發(fā)現(xiàn)除心胸手術(shù)外，原手術(shù)醫(yī)院組的院患者院內(nèi)死亡率顯著減少。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后權(quán)重模型分析得到了類(lèi)似的結(jié)果：除冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)外，接受其他手術(shù)的原手術(shù)醫(yī)院組患者院內(nèi)死亡率顯著減少。而且在施行手術(shù)的原醫(yī)療組治療手術(shù)并發(fā)癥，同樣可以顯著減少住院期間死亡率。

敏感性分析表明，不論原手術(shù)醫(yī)院是否為主要教學(xué)醫(yī)院、距離原手術(shù)醫(yī)院是否大于 50 英里、是否急診再入院以及手術(shù)量多少，原手術(shù)醫(yī)院組患者再入院 90 天內(nèi)死亡率均顯著減少。

據(jù)此，研究者得出結(jié)論：對(duì)于接受大手術(shù)的患者，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥時(shí)，在接受手術(shù)的醫(yī)院，進(jìn)行持續(xù)完整的外科監(jiān)護(hù)會(huì)顯著地提高患者生存率。這種效應(yīng)將會(huì)對(duì)成本效益驅(qū)動(dòng)下的外科監(jiān)護(hù)區(qū)域化集中產(chǎn)生重要影響。