百元支架時代開啟，業(yè)內(nèi)一時風聲鶴唳。藥代直呼「種個睫毛都不止這么點」，醫(yī)生苦笑「心內(nèi)科不香了」。
更重要的是，所有人都心知肚明：這還僅僅是一個開始。
前有 1.5 分錢的二甲雙胍，后有 2 元偉哥靈魂報價，全國帶量采購作為國家醫(yī)保局成立以來重點工作，從藥品蔓延至醫(yī)療器械，早已勢不可擋。
心內(nèi)科之后，下一個器械集采的科室會輪到誰？大概在什么時候開始？醫(yī)院科室的「鄙視鏈」會因此發(fā)生變化嗎？
下一次會是什么時候？
先來跟目前已經(jīng)進行了三輪、相對更加成熟的化學藥品集采做個比較。
化學藥品有國際公認、完善的一致性評價體系，可以進行體外藥學試驗、體內(nèi)生物等效性試驗等來驗證與原研產(chǎn)品的等效性。
醫(yī)保局在通過一致性評價基礎上，按低價強制進行替代，相對理論依據(jù)充分，也符合歐美發(fā)達國家藥品使用慣例。比如美國市場，仿制藥處方就占到總量的近 9 成，銷售額只有 1 成，節(jié)省了大量的醫(yī)保開支。
美國市場仿制藥份額歷年變化（數(shù)據(jù)來源 IQVIA，作者自制圖）
但醫(yī)療器械顯然不能套用仿制藥的邏輯，它更加特殊。
器械涉及到材料、公差、各種規(guī)格型號產(chǎn)品，甚至有些需要廠家跟臺手術(shù)，某些領域醫(yī)生習慣性術(shù)式也會配套對應廠家的器械，植入性器械往往在患者體內(nèi)維持多年，各種因素綜合下，醫(yī)生、患者選購高值醫(yī)療器械會更加謹慎，品牌黏性更強。
所以即便在發(fā)達國家，大多數(shù)細分領域的高值醫(yī)療器械都是常年都被頭部企業(yè)占領，排名長年維持穩(wěn)定，后發(fā)企業(yè)除了創(chuàng)新驅(qū)動、難以僅憑價格實現(xiàn)逆襲。
考慮到這些原因，國家醫(yī)保局在高值耗材集采推進方面會比藥品更加謹慎。
參考第一輪 4+7 藥品集采，2018 年底招采；2019 年下半年才擴展到全國，2020 年初才進行第二輪招采。
全國藥品采購時間表
第二輪全國器械集采的間隔時間，可能比藥品的周期更長。
第一輪冠脈支架集采在 2021 年落地后，還要實際運行一段時間，觀察實際落地情況。
此外，不僅要考察在北上廣發(fā)達地區(qū)，也要考慮在西部醫(yī)療資源匱乏地區(qū)醫(yī)生能力提升的補充，過往很多時候靠的是廠家的培訓；不僅要考察醫(yī)院、醫(yī)生乃至患者的接受程度，也要參考下企業(yè)供應是否及時、保質(zhì)；不僅醫(yī)保局要考察下醫(yī)保支出變化，藥監(jiān)局也要相應監(jiān)控產(chǎn)品質(zhì)量，衛(wèi)健委要考察醫(yī)療服務質(zhì)量變化……
不同醫(yī)療器械細分領域差異巨大，很多都有獨特的競爭格局、使用特點，冠脈支架領域的經(jīng)驗不能完全套用，這就需要醫(yī)保局再到醫(yī)院、廠家做好充分的調(diào)研，對集采方案作出針對性的優(yōu)化。
一句話總結(jié)：考慮到醫(yī)療器械具有特殊性，冠脈支架是國家器械集采投石問路的重要試點，需要一定時間總結(jié)經(jīng)驗才能進行推廣，第二輪國家級的帶量采購最快估計也要到 2021 年下半年再開展。
輪到誰？眼科、骨科瑟瑟發(fā)抖
政府部門，包括醫(yī)保局，做事最講究一個名分，名不正則言不順。
2019 年 7 月國務院辦公廳印發(fā)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》，就是對近幾年醫(yī)用耗材領域的綱領性文件，對哪些品類進行集采做出說明。
「對于臨床用量較大、采購金額較高、臨床使用較成熟、多家企業(yè)生產(chǎn)的高值醫(yī)用耗材，按類別探索集中采購，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合開展帶量談判采購，積極探索跨省聯(lián)盟采購。」
這條原則就明確了納入集采器械的潛在范圍：用得多、賣得貴、有競爭。
另外，高值醫(yī)用耗材這種難度偏大、涉及多方利益糾葛的政策，在確定另一個新品種之前，國家醫(yī)保局一定會先在省級層面做試點，投石問路，試探一下各方的反應，再考慮推廣到全國。
本輪的冠脈支架集采，早在 2019 年 7 月國家醫(yī)保局就特意指導江蘇局，在省級層面已經(jīng)做了一輪帶量采購試點。當時樂普醫(yī)療報了最低價 2850 元，這次也成了確保不被最低價熔斷出局的隱形「天花板價」。
醫(yī)保局做事講邏輯，我們就不難推斷后續(xù)潛在全國集采的品類了——必然會從各省已經(jīng)進行的試點品種中，挑選反響較好的品規(guī)進行。
2019 年以來各層級醫(yī)用耗材集采情況（截至 2020 年 10 月 7 日）
目前，各地已經(jīng)探索執(zhí)行了多輪省級層面的高值耗材集采，但真正擁有國家醫(yī)保局官方指導的，只有少數(shù)幾個省份。
一個是 2019 年 7 月份，安徽、江蘇針對骨科植入（脊柱）類、眼科（人工晶體）類、冠脈支架等品種開展集中帶量采購，也被官方認證為器械集采改革的破冰。所以安徽、江蘇這兩個省份選擇品類尤其值得重視。
不出意外的話，下一輪集采可能要在骨科的脊柱或關節(jié)、眼科人工晶體方面開展國家集采工作。
數(shù)據(jù)來源：西南證券醫(yī)藥組整理
科室「鄙視鏈」會發(fā)生變化嗎？
骨科的脊柱或關節(jié)、眼科人工晶體方面集采可能性最大，但集采對這兩個科室醫(yī)生的影響可能會不太一樣。
眼科醫(yī)保報銷比例偏低，很多價格較高的屈光近視手術(shù)、視光服務等都是自費項目。
人工晶體則用于報銷比例較高白內(nèi)障手術(shù)，各地區(qū)的不同品牌的產(chǎn)品報銷比例有差異，一些高端品牌較高的價格確實讓一些患者望而卻步。
與冠脈支架手術(shù)大城市滲透率較高、占心內(nèi)科收入比例也較高、價格斷崖式下跌會明顯影響科室收入不同，晶狀體價格下跌，倒是有可能吸引很多原來省吃儉用、隱忍生活不便的老年人，在醫(yī)保更大力度支持下，以更少的負擔改善生活品質(zhì)，拉動相關手術(shù)量的提升。再加上診療費用的提升，眼科的收入和發(fā)展不一定會受到很大的影響。
眼科人工晶體廠家眾多，自 2019 年 7 月以來已經(jīng)歷多輪省級集采
骨科則不同。
如果脊柱和關節(jié)納入下一輪集采，由于手術(shù)時間、復雜程度相對較高，國產(chǎn)產(chǎn)品在三甲醫(yī)院滲透率偏低，要是在全國范圍內(nèi)低價中標一些國產(chǎn)品類強制使用，不僅醫(yī)生的收入可能面臨一定沖擊，可能也要在技術(shù)層面及醫(yī)患選擇方面，面臨比心內(nèi)科支架產(chǎn)品更大的阻力。
因此，涉及骨科的集采方案，需要更具創(chuàng)新性，最好能將醫(yī)生的手術(shù)習慣、產(chǎn)品的型號、備貨、跟臺服務等因素量化綜合考慮，而非唯低價是取。
最后再來聊聊公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的變化。
從規(guī)則來看，器械集采一般由公立醫(yī)院上報，私立醫(yī)院如果沒有參加采購聯(lián)盟，就不需要承擔強制使用的義務。
在這種情況下，公立醫(yī)療機構(gòu)強制執(zhí)行的集采，讓科室?guī)е備D發(fā)展，是否可能削弱公立醫(yī)院的地位？
私立醫(yī)院的部分科室，是否會在和公立醫(yī)院的競爭當中處于更加優(yōu)勢的地位，依靠更加靈活的候選產(chǎn)品組合吸引患者？
而下一輪集采的大熱門，眼科領域的人工晶體，私立醫(yī)院在愛爾眼科帶領下已經(jīng)初具規(guī)模，作為上市公司定期發(fā)布財報。
屆時是選擇積極擁抱集采，還是隔岸觀火，對公立、私立科室發(fā)展影響如何，讓我們拭目以待。
110102000668（1）號