醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。2019年，安陽(yáng)市成為國(guó)家按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市，這幾年，安陽(yáng)市迎難而上，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，在破解住院難、看病貴等問(wèn)題上取得了突破性進(jìn)展，實(shí)現(xiàn)了患者得實(shí)惠、醫(yī)院能發(fā)展、醫(yī)?？沙掷m(xù)，創(chuàng)造了醫(yī)保支付方式的“安陽(yáng)模式”。
蹣跚上路筑牢基礎(chǔ)
安陽(yáng)市是豫北地區(qū)老工業(yè)基地。截至2021年12月底，基本醫(yī)保參保434.25萬(wàn)人，其中職工醫(yī)保59.93萬(wàn)人，居民醫(yī)保374.32萬(wàn)人。市區(qū)職工醫(yī)保41萬(wàn)人，其中在職25萬(wàn)人，退休16萬(wàn)人，職退比為1.5∶1，全省最低，負(fù)擔(dān)重。
2019年，為解決困局，安陽(yáng)市克服經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)弱、信息化水平低、醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量差的不利因素，逆勢(shì)而行，主動(dòng)申請(qǐng)成為國(guó)家試點(diǎn)城市，開(kāi)啟了DRG付費(fèi)改革。
“安陽(yáng)醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)同向而行，共同發(fā)力，堅(jiān)持以病人為中心、堅(jiān)持尊重服務(wù)臨床、堅(jiān)持緊密協(xié)商溝通、堅(jiān)持政策動(dòng)態(tài)調(diào)整、堅(jiān)持監(jiān)管方式創(chuàng)新，建立了有效的DRG付費(fèi)改革工作機(jī)制。”市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。
醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了評(píng)價(jià)與爭(zhēng)議處理機(jī)制，規(guī)范了問(wèn)題處理流程，制定了第三方評(píng)審裁定管理辦法。針對(duì)特病單議病例和DRG付費(fèi)中出現(xiàn)的爭(zhēng)議診療行為，及時(shí)受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的爭(zhēng)議問(wèn)題，通過(guò)數(shù)據(jù)分析研判、集體討論、協(xié)商談判，消除爭(zhēng)議，達(dá)成共識(shí)，使?fàn)幾h問(wèn)題得到妥善解決。
因地制宜完善政策
面對(duì)改革中出現(xiàn)的新問(wèn)題，市醫(yī)保局堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，結(jié)合地方實(shí)際，因地制宜設(shè)計(jì)制度、調(diào)整政策，解決了支付改革技術(shù)難題。
為構(gòu)建完備的政策體系，市醫(yī)保局制定DRG付費(fèi)實(shí)施辦法、DRG付費(fèi)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程、DRG付費(fèi)病案質(zhì)量考核辦法、DRG付費(fèi)考核方案、細(xì)化DRG付費(fèi)相關(guān)政策方案等配套文件和管理辦法。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也制定了成本控制、績(jī)效考核等與DRG付費(fèi)相適應(yīng)的各項(xiàng)政策制度，如市人民醫(yī)院制訂了DRG付費(fèi)下臨床路徑管理方案、成本管理方案和績(jī)效考核方案，安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院專(zhuān)門(mén)制定了DRG付費(fèi)管理辦法，市腫瘤醫(yī)院制定了病案質(zhì)控管理有關(guān)規(guī)定，安鋼總醫(yī)院制訂了DRG付費(fèi)實(shí)施方案等。
不僅要制度設(shè)計(jì)貼合實(shí)際，還要合理分配化解難題。安陽(yáng)市實(shí)施醫(yī)?；痤A(yù)算、結(jié)余共享的辦法，住院基金實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算，不再細(xì)分到每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成博弈關(guān)系，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高要素使用效率。針對(duì)急診危急搶救、住院天數(shù)大于60天、費(fèi)用極高、新技術(shù)應(yīng)用和治療不同疾病院內(nèi)轉(zhuǎn)科等特殊病例，經(jīng)專(zhuān)家評(píng)議、協(xié)商談判，確定單議病例結(jié)算費(fèi)用，鼓勵(lì)新技術(shù)應(yīng)用及收治重患病人，方便病人院內(nèi)轉(zhuǎn)科治療。同時(shí)，市醫(yī)保局建立結(jié)算“結(jié)余分享、超支分擔(dān)”機(jī)制，對(duì)單個(gè)病例結(jié)余部分按一定比例留用，對(duì)超支病例按比例進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)償，具體比例由醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)基金運(yùn)行情況共同測(cè)算確定，力爭(zhēng)每個(gè)病例的補(bǔ)償都不低于醫(yī)療成本，防止醫(yī)療服務(wù)不足和推諉較重患者。
“我們通過(guò)擴(kuò)展醫(yī)保結(jié)算清單、集采與DRG聯(lián)動(dòng)、醫(yī)共體與DRG協(xié)同等辦法，同向發(fā)力，探索更優(yōu)化的改革方案。”市醫(yī)保局負(fù)責(zé)人介紹。
醫(yī)保難題得到解決
三年的DRG實(shí)際付費(fèi)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)、保、患三方共贏，達(dá)到了群眾得實(shí)惠、醫(yī)院能發(fā)展、基金可持續(xù)的目標(biāo)。
解決了住院難問(wèn)題。如今，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擺脫了總額控制的制約，醫(yī)保根據(jù)收治病人的數(shù)量及難易程度按DRG付費(fèi)，有效解決了參保職工住院難的問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也得到長(zhǎng)足發(fā)展。2021年，安陽(yáng)市DRG付費(fèi)總體結(jié)算率100.4%，29家試點(diǎn)醫(yī)院中12家結(jié)算率超過(guò)100%，最高為109.7%。據(jù)了解，市人民醫(yī)院2021年度住院次均費(fèi)用下降1500元，醫(yī)療收入減少1億元，但通過(guò)結(jié)構(gòu)調(diào)整，藥占比下降，醫(yī)療服務(wù)收入占比上升，增加可支配收入4103萬(wàn)元。
緩解了看病貴問(wèn)題。2021年，安陽(yáng)市成為河南省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)總額唯一實(shí)現(xiàn)下降的地級(jí)市，市區(qū)14家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用為10468元，較改革前2018年的11080元下降5.52%，實(shí)現(xiàn)了三年次均費(fèi)用零增長(zhǎng)；單位權(quán)重實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用從2019年10862.35元下降到2021年8227.14元，參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)率下降了2%。安陽(yáng)市醫(yī)療費(fèi)用不合理快速增長(zhǎng)勢(shì)頭得到有效遏制，看病貴的問(wèn)題得到了有效緩解。以冠脈支架為例，2021年市區(qū)7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用冠脈支架3362人次6198個(gè)，次均住院費(fèi)用27814元，較2020年45988元下降18174元，僅此一個(gè)病組就讓醫(yī)療費(fèi)用減少6100萬(wàn)元。
守住了救命錢(qián)。醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷目床″X(qián)、救命錢(qián)，一定要管好用好。安陽(yáng)市堅(jiān)持適應(yīng)DRG付費(fèi)改革多種形式基金監(jiān)管，取得了明顯效果。通過(guò)創(chuàng)新監(jiān)管方式，聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)監(jiān)管，成立醫(yī)?；鸬谌綄徍朔?wù)中心，提供DRG付費(fèi)審核、基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、醫(yī)保反欺詐監(jiān)管等服務(wù)，實(shí)行績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，按檢查出的違規(guī)金額進(jìn)行比例激勵(lì)付費(fèi)，確保了醫(yī)?；鸢踩侠硎褂?。據(jù)統(tǒng)計(jì)，三年來(lái)，安陽(yáng)市共追回醫(yī)保基金9473萬(wàn)元。另外，安陽(yáng)市擴(kuò)大監(jiān)控范圍，開(kāi)展智能審核，形成醫(yī)療違規(guī)行為監(jiān)控—懲罰—整改的長(zhǎng)效機(jī)制。2020年、2021年，安陽(yáng)醫(yī)保統(tǒng)籌基金共結(jié)余近10億元，基金運(yùn)行持續(xù)穩(wěn)定，守住了人民群眾的救命錢(qián)。
安陽(yáng)市通過(guò)三年的DRG付費(fèi)改革，真正實(shí)現(xiàn)了患者得實(shí)惠、醫(yī)院能發(fā)展、基金可持續(xù)。2021年12月，安陽(yáng)市被國(guó)家醫(yī)保局確定為DRG付費(fèi)示范點(diǎn)，成為醫(yī)保系統(tǒng)工作交流的“打卡地”，被譽(yù)為“安陽(yáng)模式”。（中共安陽(yáng)市委宣傳部供稿 通訊員 許美美 惠海良）
