第一章 總 則
第一條 為健全雄安新區(qū)（以下簡稱“新區(qū)”）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《河北雄安新區(qū)條例》《河北省人民政府關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（冀政發(fā)〔2017〕5號）等有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合新區(qū)實際，制定本辦法。
第二條 堅持以人民健康為中心，遵循政策制定與新區(qū)規(guī)劃綱要相銜接、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)原則，健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。
第三條 新區(qū)作為獨立醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱“居民醫(yī)保”），與職工基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助及其他醫(yī)療保障制度相銜接。
第四條 居民醫(yī)?；饘嵭行聟^(qū)統(tǒng)籌，遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理確定籌資標準和保障待遇，建立籌資和待遇動態(tài)調(diào)整機制，促進制度可持續(xù)發(fā)展。
第二章 參保登記
第五條 本辦法適用于新區(qū)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)未參加職工基本醫(yī)療保險或其他醫(yī)療保障制度，且符合以下條件之一的人員：
?。ㄒ唬┚哂行聟^(qū)戶籍，年齡滿18周歲的人員；
（二）具有新區(qū)戶籍的中小學生和嬰幼兒；新區(qū)全日制普通高等院校（包括民辦高校）、科研院所、中等職業(yè)學校、特殊教育學校等就讀的在校學生以及非在校的18周歲以下的新區(qū)戶籍人員；全日制普通高等院校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制非在職非新區(qū)生源的在校學生（以下簡稱“學生兒童”）；
?。ㄈ┰谛聟^(qū)取得《外國人永久居留身份證》的外國籍人員；取得新區(qū)居住證的非本地戶籍居民、港澳臺人員及其未成年子女；已在新區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險的港澳臺人員和外國籍人員的未成年子女；
（四）根據(jù)實際情況可以參照本辦法執(zhí)行的其他人員。
第六條 符合參保條件的新區(qū)戶籍居民到戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記。其他符合參保條件的人員到居住地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記。全日制普通高等院校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制非在職非新區(qū)生源的在校學生參保登記工作由所在學校負責。
加強與稅務(wù)部門銜接，推行線上繳費參保與線下登記參保并行模式。
第七條 居民醫(yī)保按照自然年度計算參保繳費和待遇享受周期。實行年預繳費制度，原則上每年10月1日至12月31日為集中參保繳費期，次年1月1日至12月31日為待遇享受期。
第八條 當年取得新區(qū)戶籍或居住證的城鄉(xiāng)居民，自取得之日起90天內(nèi)辦理參保登記，并足額繳納當年基本醫(yī)療保險費（含政府補助資金）的，自繳費之日起享受居民醫(yī)保待遇。
第九條 新生兒自出生之日起90天內(nèi)，可在取得身份證號碼后，由監(jiān)護人辦理參保繳費，自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇；90天內(nèi)跨年度參保的，可自愿選擇是否補繳上年度基本醫(yī)療保險費，補繳后可報銷出生后發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用。新生兒自出生之日起90天后辦理參保登記，參照當年取得新區(qū)戶籍的居民參保政策執(zhí)行。
第十條 加強對脫貧人口、特困人員、低保對象、返貧致貧人口、易返貧致貧人口等符合條件的困難群眾參保工作，確保困難群眾動態(tài)納入居民醫(yī)保覆蓋范圍。
第十一條 具有新區(qū)戶籍且無其他基本醫(yī)療保險的判處管制、宣告緩刑、假釋和暫予監(jiān)外執(zhí)行的社區(qū)矯正對象，可參加居民醫(yī)保。
第十二條 參保人員已連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險的，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化由職工醫(yī)保切換到居民醫(yī)保，且中斷繳費3個月（含）以內(nèi)的，在足額繳納居民基本醫(yī)療保險費后，即可享受醫(yī)保待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，在足額補繳基本醫(yī)療保險費后，從補繳次月起享受待遇，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第十三條 參保人員有下列情形之一的，停止享受居民醫(yī)保待遇：
?。ㄒ唬┓廴藛T自服役之日起；
?。ǘ┓倘藛T自服刑之日起；
?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T死亡的，自死亡之日起；
?。ㄋ模┌从嘘P(guān)規(guī)定確定的其他情形。
第十四條 參保人員繳納居民基本醫(yī)療保險費后，未進入待遇享受期前因死亡、重復繳費、參加職工醫(yī)保或在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加居民醫(yī)保的，可依申請為個人辦理退費。
第三章 基金籌集
第十五條 居民醫(yī)?；鸢凑諅€人繳費與政府補助相結(jié)合的籌資方式籌集。鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予資金扶持或資助。
第十六條 居民醫(yī)?；鹩上铝懈黜棙?gòu)成：
（一）居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；
?。ǘ└骷壵a助資金；
?。ㄈ┘w、單位或其他社會經(jīng)濟組織扶持、資助資金；
?。ㄋ模├⑹杖?；
?。ㄎ澹┮婪{入的其他資金。
第十七條 居民醫(yī)?；I資標準分為兩檔，參保人員可自愿選擇一檔或二檔繳費。
?。ㄒ唬┮粰n的個人繳費和政府補助資金標準參照國家和省公布的標準確定；
（二）二檔的個人繳費標準按照上年度新區(qū)居民人均可支配收入的一定比例確定，政府補助資金標準參照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
具體方案由雄安新區(qū)公共服務(wù)局會同有關(guān)部門另行制定，報雄安新區(qū)管委會批準后執(zhí)行。
第十八條 政府補助資金分擔比例按照國家、省和新區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。全日制普通高等院校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制非在職的在校學生政府補助資金按學校隸屬關(guān)系，由同級財政承擔。
第十九條 脫貧人口、特困人員、低保對象、返貧致貧人口、易返貧致貧人口等符合條件的困難群眾，個人繳費部分按相關(guān)規(guī)定給予資助。
第四章 待遇保障
第二十條 居民醫(yī)保基金支付范圍：
?。ㄒ唬┢胀ㄩT診醫(yī)療費；
（二）高血壓和糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）門診用藥、慢性病病種、特殊病病種、特殊規(guī)定藥品等的門診醫(yī)療費；
?。ㄈ┳≡横t(yī)療費；
（四）住院分娩醫(yī)療費；
（五）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費（一般診療費）；
（六）因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用；
（七）國家和省規(guī)定的其他費用。
第二十一條 門診醫(yī)療待遇
在一個自然年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，由居民醫(yī)?；鸢匆韵乱?guī)定支付：
（一）普通門診醫(yī)療費
按一檔繳費的，起付標準為50元，支付比例為50%，最高支付限額為200元。按二檔繳費的，不設(shè)起付標準，支付比例為50%，最高支付限額為400元。
?。ǘ?ldquo;兩病”門診用藥、門診慢性病、門診特殊病醫(yī)療費。
1.“兩病”門診用藥醫(yī)療費。不設(shè)起付標準，支付比例為50%，最高支付限額為高血壓225元、糖尿病375元。
2.門診慢性病醫(yī)療費。起付標準為500元，支付比例為70%，門診慢性病單病種最高支付限額為1500元，患兩種及以上慢性病的最高支付限額為3000元。
3.門診特殊病醫(yī)療費。一個自然年度只負擔一次起付標準，起付標準按就醫(yī)最高級別醫(yī)療機構(gòu)確定，支付比例和最高支付限額參照住院標準執(zhí)行。
“兩病”門診用藥保障，門診慢性病、特殊病保障的具體管理辦法由新區(qū)公共服務(wù)局會同有關(guān)部門另行制定。
?。?/strong>三）特殊規(guī)定藥品醫(yī)療費
特殊規(guī)定藥品的具體管理辦法由新區(qū)公共服務(wù)局會同有關(guān)部門另行制定。
第二十二條 住院醫(yī)療待遇
在一個自然年度內(nèi)，參保人員每次在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，由居民醫(yī)保基金按以下規(guī)定支付：
?。?/strong>一）起付標準
按一檔繳費的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為100元，一級醫(yī)療機構(gòu)為300元，二級醫(yī)療機構(gòu)為600元，三級醫(yī)療機構(gòu)為2000元。按二檔繳費的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為100元，一級醫(yī)療機構(gòu)為300元，二級醫(yī)療機構(gòu)為600元，三級醫(yī)療機構(gòu)為1800元。
（二）支付比例
一級及以下醫(yī)療機構(gòu)為90%，二級及以上醫(yī)療機構(gòu)為75%。
學生兒童在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院的，支付比例提高10個百分點。
參保人員在河北省內(nèi)各級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)住院的，支付比例提高2個百分點。
參保人員未按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)的，支付比例降低10個百分點。
?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的日間手術(shù)醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付，待遇參照住院標準執(zhí)行。
?。?/strong>四）特殊治療情況按以下規(guī)定執(zhí)行：
1.因惡性腫瘤（含惡性腫瘤的切除、保守治療、放化療及后續(xù)治療）和腦癱多次住院的參保人員，一個自然年度內(nèi)只負擔一次最高級別醫(yī)療機構(gòu)起付標準。
2.因病情需要，因同一病種在多家醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)住院治療的參保人員只負擔一次最高級別醫(yī)療機構(gòu)起付標準。連續(xù)住院治療指連續(xù)兩次住院的首次出院、二次入院在3日內(nèi)完成的住院過程。
3.住院治療過程跨待遇享受期的，連續(xù)繳費的參保人員按出院時間確定其醫(yī)保待遇支付年度；未連續(xù)繳費的參保人員在上一個待遇享受期結(jié)束時辦理住院費用結(jié)算手續(xù)，并重新辦理入院，按參保年度享受醫(yī)保待遇。
4.門診急診搶救與住院不間斷的，發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按照住院醫(yī)療待遇執(zhí)行。
5.新區(qū)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)入院前3天、統(tǒng)籌區(qū)域外入院前5天和本次入院疾病相關(guān)的門診檢查化驗費用并入本次入院費用。參保人員因所在醫(yī)療機構(gòu)條件所限，在不轉(zhuǎn)院的情況下，需到其他醫(yī)療機構(gòu)檢查治療的，其費用并入本次住院費用。
第二十三條 建立連續(xù)參保繳費激勵約束機制。自2022年起，在新區(qū)參加居民醫(yī)保的參保人員，連續(xù)繳費滿2年的，次年可適當提高普通門診最高支付限額，提高額度為50元。未連續(xù)繳費的不再享受提高額度。
第二十四條 符合“白內(nèi)障患者復明工程”條件的參保人員，在白內(nèi)障復明工程定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診白內(nèi)障復明手術(shù)的，居民醫(yī)?；鸢疵坷?00元的定額標準給予補助。
第二十五條 參保人員住院自然分娩和選擇性剖腹產(chǎn)的，由居民醫(yī)?；鸲~報銷500元；病理性剖腹產(chǎn)的，由居民醫(yī)?；鸲~報銷1200元。發(fā)生醫(yī)療費用低于定額標準的，據(jù)實報銷。
第二十六條 在一個自然年度內(nèi)，政策范圍內(nèi)的普通門診、“兩病”門診用藥、門診慢性病、門診特殊病、住院等醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鹄塾嬜罡咧Ц断揞~：按一檔繳費的為20萬元，按二檔繳費的為25萬元。
第二十七條 符合新區(qū)規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍的醫(yī)療費用，按規(guī)定從居民醫(yī)?；鹬兄Ц?。
第二十八條 居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц断铝嗅t(yī)療費用：
?。ㄒ唬?yīng)從工傷保險基金中支付的；
?。ǘ?yīng)由第三人負擔的；
（三）應(yīng)由公共衛(wèi)生負擔的；
?。ㄋ模┰诜轻t(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)的；
?。ㄎ澹┰诰惩饩歪t(yī)的；
?。w育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢的；
（七）在優(yōu)質(zhì)優(yōu)價病房發(fā)生的全部醫(yī)療費用，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價病房指醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)的特診、特需、國際合作病房（區(qū)）、VIP病房（區(qū)）、貴賓病房（區(qū)）等；
?。ò耍┮蚍羌膊≈委燀椖堪l(fā)生的全部醫(yī)療費用，非疾病治療項目包括美（整）容、矯形、近（遠、弱、斜）視治療、生理缺陷治療、戒毒治療、各種義齒、義眼、義肢及助聽器安裝（拆除）、胚胎移植、人工授精、不孕不育治療、各類鑒定、科研性和臨床驗證性治療等；
?。ň牛┌凑諊摇⑹『托聟^(qū)規(guī)定不應(yīng)由居民醫(yī)?；鹬Ц兜钠渌樾?。
第五章 就醫(yī)結(jié)算
第二十九條 參保人員應(yīng)持社會保障卡（醫(yī)保電子憑證、電子社?？ǖ龋┰诙c醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)進行實名核驗。
第三十條 按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行住院和門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算以及省內(nèi)就醫(yī)無異地政策。直接結(jié)算時，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，起付標準、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。實行異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理和監(jiān)督檢查。
第三十一條 參保人員在新區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)個人負擔的部分，由個人直接與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算；應(yīng)居民醫(yī)?；鹭摀牟糠?，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算。
在直接聯(lián)網(wǎng)的異地定點醫(yī)藥機構(gòu)（含省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構(gòu)）發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)個人負擔的部分，由個人直接與定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定即時結(jié)算；應(yīng)居民醫(yī)?；鹭摀牟糠郑凑諊?、省和新區(qū)有關(guān)規(guī)定結(jié)算。
在非直接聯(lián)網(wǎng)的異地定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人員全額墊付，原則上應(yīng)在出院后6個月內(nèi)，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定申請報銷。
第三十二條 深化醫(yī)保支付方式改革，實行以按病種分值付費（DIP）為主，按床日付費、按人頭付費和按項目付費等相結(jié)合的多元復合式醫(yī)保支付方式。
第三十三條 醫(yī)保部門應(yīng)及時與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。具體結(jié)算辦法由新區(qū)公共服務(wù)局會同有關(guān)部門另行制定。
第三十四條 按照國家和省有關(guān)要求制定醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的政策措施，完善適合中醫(yī)藥特點的支付政策，支持中醫(yī)醫(yī)藥機構(gòu)參與醫(yī)保定點服務(wù)。
第六章 醫(yī)藥服務(wù)
第三十五條 居民醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)按照屬地管理與分級管理相結(jié)合原則實行協(xié)議管理。醫(yī)藥機構(gòu)可以向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出承辦醫(yī)保定點醫(yī)藥服務(wù)申請，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時將符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理，簽訂服務(wù)協(xié)議。
第三十六條 建立定點醫(yī)藥機構(gòu)年度考核與退出機制。年度考核結(jié)果與定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議保證金返還、監(jiān)管等級、協(xié)議續(xù)簽和終止等相掛鉤。
第三十七條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)建立內(nèi)部醫(yī)藥服務(wù)管理制度，設(shè)立相應(yīng)的管理機構(gòu)，配備專（兼）職管理人員，做好醫(yī)藥服務(wù)各項工作。
第三十八條 醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定權(quán)限做好藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等支付標準和收費政策的組織制定和實施工作，建立醫(yī)療服務(wù)項目價格動態(tài)調(diào)整機制及醫(yī)藥服務(wù)價格監(jiān)測與信息發(fā)布制度。
第七章 基金監(jiān)管
第三十九條 居民醫(yī)?；饒?zhí)行國家統(tǒng)一的基金預決算管理制度、基金財務(wù)制度、會計制度和審計制度。居民醫(yī)?；鸺{入財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占挪用。
第四十條 居民醫(yī)?；鹜ㄟ^預算實現(xiàn)收支平衡。建立居民醫(yī)?；鹑笨诜謸鷻C制，新區(qū)管委會及縣級人民政府按照社會保險基金財務(wù)制度規(guī)定的順序?qū)鹗罩笨谶M行彌補。
第四十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定期向醫(yī)保行政部門、財政部門報送居民醫(yī)?；鹗罩闆r，并向社會公布，接受監(jiān)督。
第四十二條 醫(yī)保行政部門應(yīng)會同衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理、公安、審計等部門加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員、參保人員的監(jiān)督檢查。依托智能監(jiān)控，強化社會監(jiān)督，引入第三方監(jiān)管力量，打擊欺詐騙保行為，維護醫(yī)保基金安全。
第四十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立運行規(guī)范、管理科學、監(jiān)控有效、考評嚴格的內(nèi)部控制體系。
第四十四條 醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員，參保人員等違反本辦法規(guī)定的，按照《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律、法規(guī)中相應(yīng)法律責任規(guī)定執(zhí)行。
第八章 部門職責
第四十五條 新區(qū)管委會及縣級人民政府應(yīng)將醫(yī)療保障事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，加強對居民醫(yī)保工作的組織和經(jīng)費保障。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級人民政府應(yīng)按規(guī)定做好居民醫(yī)保相關(guān)工作。
第四十六條 新區(qū)醫(yī)保行政部門負責新區(qū)居民醫(yī)保政策的制定和實施，指導縣級醫(yī)保部門做好本行政區(qū)域內(nèi)的居民醫(yī)保管理工作。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責參保登記、個人權(quán)益記錄、待遇支付等經(jīng)辦服務(wù)工作。
第四十七條 財政部門負責居民醫(yī)?；鹭斦舻墓芾?、政府補助資金的預算管理和醫(yī)保結(jié)算資金的劃撥。稅務(wù)部門負責居民醫(yī)療保險費的征繳，確?；饝?yīng)收盡收。衛(wèi)生健康部門負責加強各級醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，促進分級診療。教育部門負責指導各類學校做好在校學生參保工作。民政、鄉(xiāng)村振興部門負責按規(guī)定做好特困人員、低保對象、脫貧人口、返貧致貧人口、易返貧致貧人口等困難群眾的認定工作，提供相關(guān)數(shù)據(jù)信息。公安、市場監(jiān)督管理、審計、司法等部門，按照各自職責范圍做好有關(guān)工作。
第九章 附 則
第四十八條 在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)上，建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度，大病保險資金從居民醫(yī)?；鹬刑崛?。具體實施辦法由新區(qū)公共服務(wù)局會同有關(guān)部門另行制定，報新區(qū)管委會批準后執(zhí)行。
第四十九條 本辦法由新區(qū)公共服務(wù)局負責解釋。
第五十條 本辦法自2023年1月1日起施行。
