中國(guó)的醫(yī)生的困境

      中國(guó)的體制內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)的困境
      現(xiàn)在的醫(yī)療體系不斷的在完善，但是其中還有一些的瑕疵，那就是醫(yī)院和醫(yī)生，和患者之間的關(guān)系。今年三月份，阜外醫(yī)院醫(yī)生牽頭發(fā)起的“體制內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)”獲得千萬(wàn)級(jí)規(guī)模投資。這是中國(guó)首個(gè)獲得大額投資的體制內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)。體制內(nèi)醫(yī)療集團(tuán)的主要模式是為基層、小醫(yī)院和大中型民營(yíng)醫(yī)院匹配相應(yīng)的大醫(yī)院醫(yī)生，主要是利用多點(diǎn)執(zhí)業(yè);同時(shí)還可以幫助想要自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生將自己的診所落地。
      這種醫(yī)生集團(tuán)的模式可以說(shuō)是特有的，因?yàn)橹袊?guó)的醫(yī)生身份不自由，有體制外和體制外的巨大差別。這樣的模式受困于三點(diǎn)。第一，仍然依賴多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，用醫(yī)生的碎片化時(shí)間去服務(wù)。事實(shí)上大醫(yī)院的管理層并不真正支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，因?yàn)獒t(yī)生隸屬于醫(yī)院，醫(yī)院并不希望醫(yī)生分散精力，而且醫(yī)生在醫(yī)院眼里也是自身的招牌和資本，名醫(yī)為醫(yī)院帶來(lái)客流和產(chǎn)品收入，如果他們通過(guò)其他平臺(tái)出去多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，出診費(fèi)將直接作為個(gè)人的收入，醫(yī)院并沒(méi)有動(dòng)力去推動(dòng)這個(gè)事情。
       第二，這種醫(yī)生集團(tuán)走穴的模式和基礎(chǔ)醫(yī)療的需求完全不匹配?；A(chǔ)醫(yī)療的根本目的是幫助大部分人解決大部分需求，醫(yī)患關(guān)系必須是長(zhǎng)期的才能完成這樣的職責(zé)。而靠體制內(nèi)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的碎片模式無(wú)法保證醫(yī)生長(zhǎng)期留在基層，并參與到病人的全面疾病管理中去，這種點(diǎn)到為止的做法只適合專科，而且是比較迫切需要名醫(yī)的專科，可能針對(duì)大病和疑難雜癥，這樣的需求不是大眾化需求，并不適合基礎(chǔ)醫(yī)療的定位。因此用這樣的醫(yī)生集團(tuán)模式去服務(wù)基層是走不通的。
       第三，這種模式面臨利益分配的問(wèn)題。要讓體制內(nèi)的好醫(yī)生有動(dòng)力去走穴，就必須給他們經(jīng)濟(jì)利益刺激。這就意味著走穴變成了賺錢的渠道，很多名醫(yī)診所推高診療費(fèi)，導(dǎo)致大部分人無(wú)法獲得這類服務(wù)。除了醫(yī)生的動(dòng)力，體制內(nèi)的醫(yī)生集團(tuán)本身存活方式也很成問(wèn)題。如果要靠從醫(yī)生診費(fèi)中分成存活，在目前很難有量的情況下，利益分配很成問(wèn)題。國(guó)外的醫(yī)生集團(tuán)主要靠捐贈(zèng)，招聘費(fèi)用，項(xiàng)目贊助等方式，定位非盈利性的行業(yè)組織。相比之下，靠投資方快速拉動(dòng)的醫(yī)生集團(tuán)模式在中國(guó)有更多的利益牽扯，長(zhǎng)期看起來(lái)對(duì)推動(dòng)整個(gè)行業(yè)變化的影響并不大。

       體制外醫(yī)生集團(tuán)的優(yōu)缺點(diǎn)
       目前體制外主要是張強(qiáng)的醫(yī)生集團(tuán)。按照張強(qiáng)的規(guī)劃，他的“醫(yī)生集團(tuán)”要做自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生的“娘家”，“幫助自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生處理各種各樣的事情，簽約、法律支持、團(tuán)隊(duì)構(gòu)建，讓自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生順利執(zhí)業(yè)，實(shí)現(xiàn)自己的價(jià)值”。
       張強(qiáng)的醫(yī)生集團(tuán)其實(shí)就是醫(yī)生經(jīng)濟(jì)公司，與演藝圈的經(jīng)濟(jì)公司有點(diǎn)類似。經(jīng)濟(jì)公司幫助醫(yī)生去處理各類外部事務(wù)和內(nèi)部管理，醫(yī)生仍然只需要像在公立醫(yī)院內(nèi)一樣專心搞好業(yè)務(wù)就可以了。一方面內(nèi)部構(gòu)建“醫(yī)生+助理+客服+秘書”的模式，即每一位專家都有客服和秘書，客服負(fù)責(zé)24小時(shí)與患者保持聯(lián)系，秘書負(fù)責(zé)安排專家手術(shù)前后的事情。另一方面公司作為醫(yī)生的經(jīng)紀(jì)人選擇性與一些醫(yī)院簽約，簽約醫(yī)院給醫(yī)生提供一個(gè)平臺(tái)，包括空間、設(shè)備、護(hù)理和醫(yī)技等，醫(yī)生公司提供醫(yī)療技術(shù)和團(tuán)隊(duì)。張強(qiáng)的公司其實(shí)就是將公立醫(yī)院中最賺錢的部門——手術(shù)這一塊單獨(dú)切出來(lái)，通過(guò)強(qiáng)大的專家資源來(lái)向廣大的二三線城市投放，以彌補(bǔ)當(dāng)?shù)仨敿?jí)專家缺乏的空白。這一模式完全是復(fù)制當(dāng)前公立醫(yī)院的盈利模式。目前中國(guó)公立醫(yī)院的主要盈利來(lái)自兩塊，門診所帶動(dòng)的藥品銷售以及手術(shù)和與之相關(guān)的藥品和醫(yī)療器械的使用，病床和相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)都相對(duì)低廉，利潤(rùn)空間很低。
      站在病人的角度來(lái)看，醫(yī)生集團(tuán)的出現(xiàn)確實(shí)是一件較為有意義的事情。那些身處于二三線城市的病人不用為了一些重要手術(shù)前往北京和上海，忍受各種痛苦。對(duì)一   些有著很強(qiáng)技術(shù)能力的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，醫(yī)生集團(tuán)能夠提供用戶并幫助自己打理各類雜務(wù)，免去了自己處理執(zhí)業(yè)所要面對(duì)的麻煩，還能獲得比在公立醫(yī)院更好的報(bào)酬和地位。而對(duì)那些民營(yíng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期簽約的專家不僅能為自己帶來(lái)更多的用戶，也能提升自身的實(shí)力為自身樹立更好的品牌形象。這是一個(gè)三方共贏的局面。
但是短期內(nèi)這種模式最大的風(fēng)險(xiǎn)仍然是人才制約。目前跳出體制運(yùn)作的醫(yī)生仍然是少數(shù)，一旦離開了知名醫(yī)院的光環(huán)，很多醫(yī)生會(huì)覺(jué)得風(fēng)險(xiǎn)很大，而市場(chǎng)確實(shí)也是這樣認(rèn)可醫(yī)生的。同時(shí)，如何管控“外包”流程中的質(zhì)量和風(fēng)險(xiǎn)是很大的問(wèn)題。中國(guó)缺乏臨床路徑，也缺乏詳細(xì)的醫(yī)責(zé)界定標(biāo)準(zhǔn)，這對(duì)體制外醫(yī)生集團(tuán)提供服務(wù)都是很不利的。這兩個(gè)問(wèn)題將在短期內(nèi)繼續(xù)困擾著體制外醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展。
在體制依然牢不可破的現(xiàn)狀下，體制外醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展還有著較大的瓶頸。但是，隨著政策和市場(chǎng)的推動(dòng)，體制外醫(yī)生集團(tuán)如果能進(jìn)一步擴(kuò)大其服務(wù)范圍，進(jìn)入到各個(gè)層級(jí)，并進(jìn)一步為新型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)，還是有著很大的前景。
       總結(jié)
       總體來(lái)看，體制內(nèi)的醫(yī)生集團(tuán)受困于制度，體制外醫(yī)生集團(tuán)受困于人才和風(fēng)控。
       現(xiàn)行體制下，醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的管理一方面太嚴(yán)，一方面又不嚴(yán)。嚴(yán)是嚴(yán)在醫(yī)生有硬性的考評(píng)規(guī)定，比如職稱和科研，這些行政事務(wù)耗費(fèi)了醫(yī)生大量的時(shí)間和精力，對(duì)醫(yī)生本身的能力增長(zhǎng)并無(wú)直接推動(dòng)作用。嚴(yán)還嚴(yán)在醫(yī)生的身份和執(zhí)業(yè)局限，必須按照醫(yī)院的規(guī)定來(lái)做。但另一方面，醫(yī)院也好，監(jiān)管也好，對(duì)醫(yī)生的監(jiān)管又不嚴(yán)，主要體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)生診斷行為的管理，用藥、檢查處方、病人服務(wù)質(zhì)量等方面，都沒(méi)有嚴(yán)格管控，甚至醫(yī)生和藥企這樣的利益鏈條都不能有效去切斷。
在支付方弱勢(shì)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展更多的成為醫(yī)生獲取自身利益的工具，成為其所服務(wù)的醫(yī)院、醫(yī)生自身和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)院三方之間的利益博弈。這種博弈總體上非常小眾，只涉及很少量的名醫(yī)，與大部分醫(yī)生無(wú)關(guān)。更確切的說(shuō)，只是將灰色地帶合法化，并沒(méi)有創(chuàng)造新的價(jià)值。
      因此，在這樣一個(gè)監(jiān)管錯(cuò)位的市場(chǎng)里，醫(yī)生集團(tuán)很難以獨(dú)立的身份發(fā)展起來(lái)，起到行業(yè)變革和促進(jìn)的作用。