中國醫(yī)藥化工網(wǎng)4月27日訊 26日，記者從廣東省人力資源和社會保障廳了解到，截至4月26日，全省21個地級以上市共74家醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過地市社保經(jīng)辦系統(tǒng)與省結(jié)算系統(tǒng)實現(xiàn)實時在線聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。省結(jié)算系統(tǒng)上線半年來，累計就醫(yī)8.06萬人次，結(jié)算金額18.89億元。
為方便參保人異地就醫(yī)，5月1日起，已實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將全部作為各市的省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)。“每月會安排一至二批醫(yī)院集中上線。”省人社廳有關(guān)負(fù)責(zé)人透露，計劃到今年底，全省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將擴(kuò)大到200家左右，屆時所有地市的主要醫(yī)院將與省結(jié)算系統(tǒng)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，逐步實現(xiàn)全省所有縣區(qū)的主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)都納入聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
亮點1.參保人異地看病更便捷
哪些人可以享受異地就醫(yī)直接結(jié)算？據(jù)介紹，參保人在參保地備案登記后，選擇異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過省平臺結(jié)算，包括長期異地就醫(yī)人員、異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)和學(xué)生異地就醫(yī)等，都可在就醫(yī)地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
記者查閱已上線醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單發(fā)現(xiàn)，目前廣州上線了27家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括廣東省人民醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院、中山一院、中山三院、廣州市人民醫(yī)院、暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院等主要三甲醫(yī)院。深圳上線了1家醫(yī)院，佛山上線了2家醫(yī)院，其余各地市分別上線了1家至5家不等。
廣州上線醫(yī)院全省居首，意味著粵東西北地區(qū)參保人赴廣州看病將更方便、成本更低。而據(jù)新規(guī)，5月1日起，參保人只需持社?？ɑ蛏矸葑C明，或有效的就醫(yī)憑證，就可在備案登記后，在選定的異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
亮點2.未來或大數(shù)據(jù)測算參保費率
需要注意的是，針對廣東醫(yī)療保險異地就醫(yī)情況，省結(jié)算系統(tǒng)目前優(yōu)先開通了異地就醫(yī)住院費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
參保人出院結(jié)算時，接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)將就醫(yī)明細(xì)、出院小結(jié)等醫(yī)療服務(wù)信息通過省結(jié)算系統(tǒng)發(fā)給參保地審核，實時反饋結(jié)算結(jié)果，參保人一站式結(jié)算個人負(fù)擔(dān)的費用，核對就醫(yī)服務(wù)信息無誤后，在出院結(jié)算單上簽名確認(rèn)，除了個人負(fù)擔(dān)的費用，其余費用記賬后按月由醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省平臺與參保地進(jìn)行結(jié)算。出院結(jié)算單則由省級社保部門匯總并發(fā)送參保地作為檔案資料保存。
現(xiàn)年47歲的鄒先生就是異地就醫(yī)直接結(jié)算的受惠者。鄒先生家在惠州，今年1月因慢性腎病轉(zhuǎn)入廣東省中醫(yī)院住院治療，住院期間總共花了1.4萬元，其中基本統(tǒng)籌基金支付超過9000元，個人支付金額不到5000元。在省結(jié)算系統(tǒng)中，可以清楚看到鄒先生出院結(jié)算的情況，包括是否為重大疾病、大病保險支付費用、補(bǔ)充保險支付費用、記賬費用、本次起付標(biāo)準(zhǔn)等。
“省結(jié)算系統(tǒng)納入了病案首頁、費用明細(xì)等，可以詳細(xì)看到參保人整個治療過程和療效，也可查閱藥品、服務(wù)費、檢查費、治療費等各項的費用占比，把同類病種的參保人信息累加后，就能分析判斷用藥的合理性，是否有過度治療等情況。”省人社廳負(fù)責(zé)人介紹，省結(jié)算系統(tǒng)集納了全省參保人的信息，未來通過數(shù)據(jù)挖掘，或可測算出更合理的參保繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，還可探索開展DRGs付費。
“DRGs是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一。”上述負(fù)責(zé)人介紹，所謂DRGs付費，是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分入500—600個診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補(bǔ)償。醫(yī)療保險的給付方不再按照病人在院的實際花費，即不再按服務(wù)項目付賬，而是按照病人疾病種類、嚴(yán)重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關(guān)分組付賬。“DRGs付費可以實現(xiàn)醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制”。
亮點3.結(jié)算范圍將擴(kuò)大至門診大病
事實上，廣東早在2012年就開始推進(jìn)全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，2014年正式啟動省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)，明確建立一個集管理、決策、應(yīng)用為一體的全省醫(yī)保數(shù)據(jù)大平臺，至2015年10月28日，廣東省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正式上線。
“省結(jié)算系統(tǒng)實行三級聯(lián)網(wǎng)、專網(wǎng)傳送數(shù)據(jù)，省平臺中心端與各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再與本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)。”省人社廳負(fù)責(zé)人告訴南方日報記者，以前，每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)要分別與21個地級以上市進(jìn)行數(shù)據(jù)交換和費用結(jié)算，每個市又與多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對接，關(guān)系復(fù)雜，對賬困難，結(jié)算周期長。現(xiàn)在通過結(jié)算系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)集中交換，醫(yī)療費用由省社保局與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月進(jìn)行統(tǒng)一清算。
引入社會資本參與建設(shè)，并設(shè)立周轉(zhuǎn)金和清算專戶，是廣東省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)最大的亮點之一。省人社廳負(fù)責(zé)人介紹，省結(jié)算系統(tǒng)引入興業(yè)銀行參與系統(tǒng)開發(fā)和交易流程再造，在資金結(jié)算支付上，發(fā)揮銀行的清算功能，設(shè)立異地就醫(yī)結(jié)算專戶，各市設(shè)立子賬戶并按上年度異地就醫(yī)費用的25%劃入周轉(zhuǎn)金。異地就醫(yī)費用集中清分、按月結(jié)算、銀行撥付，實現(xiàn)“一賬式”付款，妥善解決了異地就醫(yī)對賬困難、結(jié)算周期長等問題，既減輕了醫(yī)院的運營壓力，也統(tǒng)一了結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，使參保人受益明顯。
“下一步將擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍，將全省三級醫(yī)院和大部分二級醫(yī)院納入聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，逐步將結(jié)算業(yè)務(wù)范圍擴(kuò)大到門診大病，以及工傷、生育保險醫(yī)療費用結(jié)算。”省人社廳負(fù)責(zé)人表示，將加快醫(yī)保服務(wù)管理、宏觀決策數(shù)據(jù)應(yīng)用系統(tǒng)的建設(shè)，爭取在2017年底前完成全省醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺建設(shè)，形成醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三位一體的產(chǎn)業(yè)化系統(tǒng)管理鏈條。
110102000668（1）號