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比拼心腎獲益 T2DM一線治療 二甲雙胍地位受沖擊嗎?

發(fā)布日期:2020-11-30   來(lái)源:醫(yī)學(xué)新視點(diǎn)   瀏覽次數(shù):0
核心提示:在大多血糖管理指南中,二甲雙胍都被推薦作為2型糖尿病患者的一線降糖藥物,以及聯(lián)合用藥方案中的基本用藥。二甲雙胍降血糖的作
 在大多血糖管理指南中,二甲雙胍都被推薦作為2型糖尿病患者的一線降糖藥物,以及聯(lián)合用藥方案中的基本用藥。二甲雙胍降血糖的作用積累了大量證據(jù)支持,著名的英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)還證明,二甲雙胍可減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。

然而,隨著新型降糖藥在心腎保護(hù)方面表現(xiàn)出顯著獲益,以及歐美最新指南對(duì)新型降糖藥的力推,新的爭(zhēng)議浮現(xiàn):考慮到心腎獲益,二甲雙胍是否仍然是最佳一線藥物選擇?

在最新一期《柳葉刀》中,來(lái)自英國(guó)萊斯特大學(xué)(University of Leicester)的團(tuán)隊(duì)對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行了探討。

 

 

截圖來(lái)源:The Lancet

歐美指南推薦

基于過(guò)去5年發(fā)表的幾項(xiàng)心血管結(jié)局試驗(yàn)結(jié)果,2019年,歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)指南建議,心血管風(fēng)險(xiǎn)高或非常高的2型糖尿病患者,應(yīng)接受SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑,無(wú)論患者是否接受過(guò)既往治療或者已經(jīng)在服用二甲雙胍。

與美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)和歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)(EASD)的2018年共識(shí)報(bào)告一致,ESC指南強(qiáng)調(diào)在治療決策中應(yīng)優(yōu)先考慮心血管獲益,而SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑的證據(jù)比二甲雙胍更有力。

2019年更新的ADA/EASD共識(shí)報(bào)告也進(jìn)一步建議,SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑可降低高危人群的心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和慢性腎病風(fēng)險(xiǎn),而無(wú)需考慮患者目前的血糖水平和控制目標(biāo)。不同于此前建議——只有當(dāng)患者在一線二甲雙胍和生活方式干預(yù)下,HbA1c仍然未達(dá)標(biāo)時(shí),才推薦使用其他藥物,2019年這一推薦擴(kuò)大了新型降糖藥使用范圍,也推進(jìn)了治療模式改變。

謹(jǐn)慎解讀二甲雙胍與新型降糖藥的試驗(yàn)結(jié)果

然而,支持這些指南建議的大型心血管結(jié)局試驗(yàn)中,大多受試者在研究基線時(shí)至少服用過(guò)一種降糖藥。對(duì)于未經(jīng)治療的患者,SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑的心血管益處仍然不確定,也很難與二甲雙胍一線治療的心血管獲益證據(jù)進(jìn)行比較。

但也有部分研究的亞組分析發(fā)現(xiàn),在服用二甲雙胍的患者中,SGLT2抑制劑的療效有所降低,但不同藥物和不同結(jié)局指標(biāo)的發(fā)現(xiàn)并不一致。

例如,在EMPA-REG OUTCOME試驗(yàn)中,無(wú)論患者在基線時(shí)是否服用二甲雙胍,恩格列凈(empagliflozin)降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的幅度一致;但在未服用二甲雙胍的患者中,恩格列凈的腎臟保護(hù)作用更明顯。在CANVAS試驗(yàn)中,卡格列凈(canagliflozin)對(duì)未服用二甲雙胍者的心衰預(yù)防效果更好,但無(wú)論是否服用二甲雙胍,腎臟保護(hù)作用相似。

對(duì)于這些結(jié)果,作者團(tuán)隊(duì)建議謹(jǐn)慎解讀。這些試驗(yàn)主要是為了驗(yàn)證SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑對(duì)心血管和腎臟的保護(hù)作用,而關(guān)于二甲雙胍?guī)?lái)的差異,通常缺乏統(tǒng)計(jì)效力。比如缺乏二甲雙胍參與相互作用的證據(jù);基線未服用二甲雙胍,未必等于沒(méi)有接受過(guò)治療;可能還有糖尿病病程、合并癥病史等二甲雙胍以外的因素起到影響。因此,上述發(fā)現(xiàn)“應(yīng)視為探索性分析,最多只能產(chǎn)生假設(shè)”。

而如果想厘清二甲雙胍是否是降低SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑療效的原因,那么在試驗(yàn)設(shè)計(jì)上需要更嚴(yán)格,比如采用析因設(shè)計(jì)。而迄今發(fā)表的針對(duì)2型糖尿病的大型心血管/腎臟研究結(jié)果都缺乏這樣的統(tǒng)計(jì)分析。針對(duì)性的事后分析也許能帶來(lái)有價(jià)值的信息。

2型糖尿病最佳一線治療,仍需更多證據(jù)

作者團(tuán)隊(duì)指出,新型降糖藥在降低2型糖尿病患者的心血管和腎病風(fēng)險(xiǎn)方面,已經(jīng)積累了重要證據(jù),但要證明2型糖尿病最佳一線治療,現(xiàn)有的大型研究證據(jù)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

理想情況下,將二甲雙胍與SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑作為一線藥物進(jìn)行比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將有助于回答這個(gè)問(wèn)題。同時(shí),藥物成本和長(zhǎng)期安全性也是臨床決策的重要部分,而我們知道,二甲雙胍在這兩點(diǎn)上,顯然不乏優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然,在已有心血管疾病的患者中,SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑的應(yīng)用是沒(méi)有爭(zhēng)議的。

參考資料

[1] Francesco Zaccardi, et al., (2020). First-line treatment for type 2 diabetes: is it too early to abandon metformin?. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32523-X

[2] 中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)

 

 
 
 
 
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