冠脈支架是冠心病治療中最常見的耗材之一，目前整體技術已較為成熟，不同產(chǎn)品在臨床效果上差異細微。同時，較高的價格不僅限制了新技術的創(chuàng)新和推廣，而且阻礙了冠脈介入手術在基層的開展和普及，不利于推進分級診療制度，這就使冠脈支架成為國家組織高值醫(yī)用耗材集采的首要目標。
冠脈支架國家集采對冠脈介入市場沖擊很大，打破了原有市場格局。但與此同時我們還應看到，我國冠脈介入市場還遠未進入成熟階段，無論是手術例數(shù)還是產(chǎn)品創(chuàng)新，仍然有較大的增長空間。企業(yè)可通過技術革新等手段，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。
市場潛力與降價壓力并存
根據(jù)全國各地醫(yī)保部門公開信息，截至今年4月底，地市級及以上關于冠脈介入耗材的集采主要涉及冠脈支架、擴張球囊、介入導絲和導管等產(chǎn)品。
2020年10月，國家組織冠脈支架集中帶量采購文件發(fā)布，啟動冠脈藥物洗脫支架系統(tǒng)（材質(zhì)為鈷鉻合金或鉑鉻合金，載藥種類為雷帕霉素及其衍生物）國家層面的集中帶量采購，同年11月公布的
中選結(jié)果顯示，中選產(chǎn)品有10個品類，分屬于8家企業(yè)，產(chǎn)品平均降價93%。
冠脈擴張球囊及介入導絲、導管的集采目前由各?。▍^(qū)、市）或省級聯(lián)盟組織執(zhí)行。
據(jù)統(tǒng)計，2020年，我國開展的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）手術例數(shù)約為96.9萬，植入支架數(shù)量為141萬支。歐美和日本每百萬人口平均PCI手術例數(shù)為2000～3000例，我國只有600多例，上升空間較大。但與此同時，中選企業(yè)還要面臨產(chǎn)品集采后降價導致的市場壓力。推動臨床策略及技術的革新是彌補市場空間的有效手段，其中，精準醫(yī)療和介入無植入是目前較有潛力的發(fā)展項目。
精準評價病變產(chǎn)品前景看好
相比于傳統(tǒng)冠脈介入手術流程，精準醫(yī)療的目的在于根據(jù)患者的臨床信息，應用心臟功能學或影像學等技術，輔助醫(yī)生做出臨床決策，實現(xiàn)精準的手術分類和診斷?，F(xiàn)階段比較有代表性的心臟功能學和影像學相關技術包括血流儲備分數(shù)（FFR）、血管內(nèi)超聲（IVUS）和光學相干斷層掃描（OCT）。
傳統(tǒng)冠脈介入手術主要通過冠脈造影對病變血管的狹窄程度進行評價，其局限性在于只能顯示出造影劑填充的血管管腔輪廓，不同角度投射出的結(jié)果不一致，無法評價狹窄病變與心肌缺血的關系。臨床研究結(jié)果表明，僅憑造影圖像，35%狹窄率在50%～70%的中度狹窄患者被忽
略，20%狹窄率超過70%的重度狹窄患者
被過度治療。血流儲備分數(shù)（FFR）是臨床上判斷冠脈狹窄病變是否已引起心肌缺血的功能性檢查技術，在有創(chuàng)冠脈造影術中通過壓力導絲測量冠脈狹窄遠端最大血流量和無狹窄時最大血流量的比值來判斷心肌是否缺血。目前，F(xiàn)FR在臨床上逐漸成為冠脈供血功能評估的“金標準”。
血管內(nèi)超聲（IVUS）技術和光學相干斷層掃描（OCT）技術的目的基本一致，都是通過進入血管腔，對血管內(nèi)和血管壁進行探測，從而指導冠脈介入診斷和治療，屬于有創(chuàng)性斷層顯像技術。不同之處是，IVUS使用的是超聲波脈沖，穿透力強，分辨率較低；OCT使用的是近紅外光線，分辨率高，但易受干擾，穿透力較弱。
相比傳統(tǒng)的冠脈介入流程，IVUS和OCT能更加準確地識別斑塊和血栓等的發(fā)病機制、測量病變狹窄程度及長度、評估支架植入后情況等。IVUS循證資料較多，擅長指導左主干、開口和分叉等病變的治療；OCT能更清晰地顯示斑塊、血栓、支架貼壁和支架內(nèi)再狹窄等情況。近年來，隨著冠脈支架和擴張球囊市場的逐漸成熟，國內(nèi)醫(yī)療器械公司日益重視對心血管影像器械的研究創(chuàng)新。IVUS和OCT各有利弊，“IVUS+OCT”的融合成為研發(fā)新方向。
總的來說，冠脈造影應用較為廣泛，但該方法是對血管管腔縱截面的二維顯影，無法準確體現(xiàn)血管的三維構(gòu)造，因此難以準確評估斑塊特性和心肌缺血程度。精準醫(yī)療中使用的功能學醫(yī)療器械可直接對心肌缺血情況進行精確評估，影像學醫(yī)療器械則可以對冠脈管腔進行三維觀測，精準評價病變情況，從而指導冠脈介入臨床治療，并豐富和改善流程，具有較大的臨床意義和市場前景。
介入無植入療法優(yōu)勢突出
冠脈介入治療經(jīng)歷了球囊成形術、金屬裸支架和藥物洗脫支架三代技術更迭，血管再狹窄率已從最開始的50%降到了現(xiàn)在的10%以下。金屬支架是永久性植入物，植入晚期及極晚期支架內(nèi)再狹窄仍無法避免，并且伴有支架內(nèi)血栓的風險，此外，患者還必須終身服用抗血小板藥物，由此產(chǎn)生了改變永久性植入的新需求。介入無植入的理念逐漸進入學科視野，藥物球囊和可降解支架迎來快速發(fā)展契機。
目前，藥物球囊是介入無植入療法的主流應用產(chǎn)品。通過球囊載藥的方式將抗增殖藥物釋放到血管壁上，在無植入物的情況下抑制血管內(nèi)膜增生。與冠脈支架相比，藥物球囊避免了支架內(nèi)再狹窄和血栓的風險，同時縮短了雙抗治療時間，患者無須終身服藥。藥物球囊在我國主要用于治療支架內(nèi)再狹窄，在適應癥和技術指標無重大突破的情況下，中短期內(nèi)很難取代冠脈支架，二者主要為互補關系。
可降解支架在植入人體內(nèi)2～3年后可以完全降解，不僅可以解決藥物球囊導致血管彈性回縮的問題，還可以解決冠脈支架在體內(nèi)長久留存的問題，所以被認為引發(fā)了冠脈介入療法的第四次技術革命。
2012年，雅培推出的Absor b是世界上率先實現(xiàn)臨床應用的可降解藥物涂層支架。支架平臺材料為聚乳酸，表面藥物涂層是依維莫司，用來抗增殖。聚乳酸最大的問題在于材料強度不足，需要通過增厚支架梁來增加徑向支撐力，從而阻礙了血管內(nèi)膜覆蓋支架梁，可能導致晚期和極晚期患者出現(xiàn)血栓等不良事件。由于全球范圍內(nèi)一系列的臨床研究分析表明，植入Absor b后極晚期血栓風險明顯增大，所以雅培公司在2017年宣布停止銷售該支架，轉(zhuǎn)而研發(fā)下一代可降解支架。近年來，可降解支架的研發(fā)熱情依然十分高漲，按材料來源可分為高分子聚合物類和金屬類。
樂普在2021年第一季度報告中披露，其介入無植入產(chǎn)品組合實現(xiàn)收入1.32億元，同比增長1400%，環(huán)比增長320%。雖然介入無植入市場表現(xiàn)優(yōu)異，但無論是藥物球囊還是可降解支架，目前還不是成熟穩(wěn)定的產(chǎn)品，需要繼續(xù)研究和完善。未來短期內(nèi)不會完全替代金屬支架，將可能以互補或者高端替代的身份存在。
企業(yè)創(chuàng)新正當其時
近年來，我國冠心病患者數(shù)量不斷增加，醫(yī)用耗材的國家集采不僅勢在必行，而且意義重大。短期是為了擠掉銷售費用、凈化醫(yī)療環(huán)境、節(jié)省醫(yī)保基金和減輕人民群眾的醫(yī)療負擔。從中長期來看，國家向醫(yī)療市場傳達了推動生產(chǎn)企業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整、鼓勵企業(yè)產(chǎn)品創(chuàng)新和深化公立醫(yī)院改革的決心。
綜上而知，經(jīng)過近20年的發(fā)展，合金材質(zhì)的藥物支架和擴張球囊技術已較為成熟，創(chuàng)新空間有限，不同產(chǎn)品在臨床使用上無明顯差異。集采有利于提高行業(yè)集中度，促使龍頭企業(yè)將更多精力投入研發(fā)和創(chuàng)新中，杜絕“劣幣驅(qū)逐良幣”的情況發(fā)生，促進行業(yè)良性發(fā)展。
經(jīng)過數(shù)年發(fā)展，精準醫(yī)療中使用的功能學和影像學醫(yī)療器械的臨床效果已得到了業(yè)內(nèi)認可，可以指導冠脈介入臨床治療策略，為患者制定更個性化和精準的疾病預防和治療方案。隨著人工智能和計算機算法的快速發(fā)展，基于影像學的FFR技術將得到快速發(fā)展。介入無植入療法中的藥物球囊和可降解支架雖然已經(jīng)得到市場的認可，但由于技術的不完善和臨床適應癥具有局限性，目前暫時無法完全替代藥物洗脫支架，不過市場前景值得期待。
【本文選自王寶亭 耿鴻武主編的《醫(yī)療器械藍皮書：中國醫(yī)療器械行業(yè)發(fā)展報告（2021）》】
