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DRG/DIP付費(fèi)改革頂層設(shè)計(jì)落地!院內(nèi)市場(chǎng)洗牌加劇!

發(fā)布日期:2021-12-30   來(lái)源:醫(yī)藥網(wǎng)   瀏覽次數(shù):0
核心提示:12月29日,甘肅省醫(yī)保局正式印發(fā)《甘肅省DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》,在全國(guó)率先落地國(guó)家醫(yī)保局制定的頂層設(shè)計(jì)。值得注

12月29日,甘肅省醫(yī)保局正式印發(fā)《甘肅省DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》,在全國(guó)率先落地國(guó)家醫(yī)保局制定的頂層設(shè)計(jì)。值得注意的是,甘肅對(duì)醫(yī)保支付方式的擴(kuò)面改革力度明顯高于國(guó)家醫(yī)保局提出的相關(guān)要求,例如在統(tǒng)籌地區(qū)全面覆蓋上,相較于國(guó)家醫(yī)保局確定的“40%、30%、30%”的“三步走”目標(biāo),甘肅則明確,自2022年起該省14個(gè)市州全面啟動(dòng)市域內(nèi)各縣區(qū)、各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含民營(yíng)醫(yī)院)DRG/DIP付費(fèi)改革工作。
 
  此外,甘肅也要求國(guó)家、省級(jí)試點(diǎn)城市力爭(zhēng)提前1年實(shí)現(xiàn)開(kāi)展住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種(原則上達(dá)到90%)和醫(yī)保基金(原則上達(dá)到70%)全面覆蓋;并鼓勵(lì)各市州結(jié)合實(shí)際提前完成4個(gè)全面覆蓋任務(wù)。業(yè)界普遍認(rèn)為,在醫(yī)保支付方式改革歷經(jīng)3年試點(diǎn)取得初步成效、101個(gè)試點(diǎn)城市全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段的背景下,各統(tǒng)籌地區(qū)有望憑借試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)加快醫(yī)保支付方式改革進(jìn)度,甘肅此舉或不是孤例,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品市場(chǎng)洗牌將加速到來(lái)。
 
  兩大層次推進(jìn)擴(kuò)面
 
  建立良性互動(dòng)與結(jié)對(duì)機(jī)制
 
  按照部署,甘肅將分試點(diǎn)城市和非試點(diǎn)城市兩個(gè)層次推進(jìn)全省DRG/DIP支付方式擴(kuò)面改革,實(shí)現(xiàn)該省DRG/DIP支付方式改革從局部向全面、從部分到全體、從粗放式向精細(xì)化縱深發(fā)展。其中,除了國(guó)家、省級(jí)試點(diǎn)城市力爭(zhēng)提前1年實(shí)現(xiàn)前文提及的相關(guān)目標(biāo)外,8個(gè)非試點(diǎn)城市2022年夯實(shí)基礎(chǔ)、2023年全面進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)、2024年實(shí)現(xiàn)開(kāi)展住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種(原則上達(dá)到90%)和醫(yī)?;穑ㄔ瓌t上達(dá)到70%)全面覆蓋。
 
  在業(yè)內(nèi)看來(lái),支付方式改革專業(yè)性強(qiáng)、牽涉面大,是一項(xiàng)系統(tǒng)工程和戰(zhàn)略任務(wù)。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局劃定的工作任務(wù),甘肅也強(qiáng)調(diào)在改革推進(jìn)過(guò)程中必須加強(qiáng)專業(yè)能力、信息系統(tǒng)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和示范點(diǎn)四項(xiàng)建設(shè)。在國(guó)家醫(yī)保局公布的DRG/DIP付費(fèi)示范點(diǎn)名單中,甘肅省慶陽(yáng)市榜上有名。在此背景下,甘肅將依托試點(diǎn)城市先行先試優(yōu)勢(shì),建立試點(diǎn)城市與非試點(diǎn)城市干中學(xué)、學(xué)中干的良性互動(dòng)與結(jié)對(duì)幫扶機(jī)制,其此次亦發(fā)布了該省DRG/DIP付費(fèi)改革結(jié)對(duì)城市名單。
 
  提升精細(xì)化管理水平是全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的重要一環(huán),甘肅也明確要緊扣DRG/DIP付費(fèi)核心內(nèi)涵,不斷完善核心要素管理與調(diào)整機(jī)制、健全績(jī)效管理與運(yùn)行監(jiān)測(cè)機(jī)制、形成多方參與的評(píng)價(jià)與爭(zhēng)議處理機(jī)制、建立相關(guān)改革的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制等4個(gè)工作機(jī)制,建立醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管用高效的支付管理和激勵(lì)約束機(jī)制,不斷推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革內(nèi)涵式、精細(xì)化發(fā)展。
 
  扎牢改革擴(kuò)面基礎(chǔ),確保支付方式改革行穩(wěn)致遠(yuǎn),是甘肅勇于率先官宣在明年全面開(kāi)啟醫(yī)保付費(fèi)新時(shí)代的底氣。值得一提的是,國(guó)家醫(yī)保局在《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》中強(qiáng)調(diào),省級(jí)醫(yī)保部門是三年行動(dòng)計(jì)劃的責(zé)任主體,要按三年行動(dòng)計(jì)劃要求,制定本省(自治區(qū)、直轄市)推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革具體行動(dòng)計(jì)劃,明確目標(biāo)任務(wù)、進(jìn)度安排、質(zhì)量要求,于12月31日前報(bào)國(guó)家醫(yī)保局。在今年即將收尾的關(guān)鍵階段,勢(shì)必會(huì)有更多省份公布具體行動(dòng)計(jì)劃,這些省份是否會(huì)向甘肅看齊全面拉開(kāi)支付改革序幕,靜待后觀。
 
  改革成效遠(yuǎn)超預(yù)期
 
  把握細(xì)化控費(fèi)下新機(jī)遇
 
  推進(jìn)和深化醫(yī)保支付方式改革,是我國(guó)醫(yī)療保障制度自身發(fā)展完善、不斷提高醫(yī)保基金使用效率的重要舉措。有業(yè)內(nèi)人士指出,部分地方醫(yī)?;痖L(zhǎng)期以來(lái)收不抵支的狀況未能得到有效控制,反映出了以總額預(yù)算控制下現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式改革成效有限。而近年來(lái),全國(guó)仍有數(shù)以百計(jì)的職工醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)和城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)?;甬?dāng)期收不抵支,推行DRG/DIP支付方式改革是大勢(shì)所趨。
 
 
 
  早在2011年,北京市人力資源和社會(huì)保障局啟動(dòng)DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作,北京成為國(guó)內(nèi)首個(gè)推行DRG付費(fèi)試點(diǎn)的城市。而后在2017年,原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在深圳召開(kāi)DRG收付費(fèi)改革啟動(dòng)會(huì),深圳和新疆的克拉瑪依、福建的三明被列為三個(gè)試點(diǎn)城市,試點(diǎn)推行中國(guó)自主設(shè)計(jì)的C-DRG。2018年12月20日,國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知》,強(qiáng)調(diào)將加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組(DRGS)付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn),探家建立DRGs付費(fèi)體系,組織開(kāi)展DRGs國(guó)家試點(diǎn)申報(bào)工作。
 
  從2019年開(kāi)始,國(guó)家醫(yī)保局在全國(guó)30個(gè)城市開(kāi)展了按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn),按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)”三步走的工作安排逐步推進(jìn),今年年底將全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。而在2020年,國(guó)家醫(yī)保局又在全國(guó)71個(gè)城市啟動(dòng)了區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值(DIP)付費(fèi)試點(diǎn),一改以往對(duì)具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定總額指標(biāo)的工作方式,實(shí)行區(qū)域醫(yī)?;鸬目傤~控制,住院按病種分值進(jìn)行付費(fèi),而今年6月已全部完成預(yù)分組工作的試點(diǎn)城市在年內(nèi)也將實(shí)際付費(fèi)。

 
 
  試點(diǎn)付費(fèi)改革的成效大大超過(guò)業(yè)界預(yù)期,國(guó)家醫(yī)保DRG付費(fèi)技術(shù)指導(dǎo)組相關(guān)負(fù)責(zé)人在近期舉行的首屆中國(guó)CHS-DRG/DIP支付方式改革大會(huì)上列舉了多個(gè)范例。
 
  例如,廣西梧州對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)控、結(jié)算清單落地、同城同病同價(jià)、談判藥雙通道支付、中醫(yī)特色付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、創(chuàng)新監(jiān)管模式等6個(gè)方面進(jìn)行探索和創(chuàng)新,在2021年1月啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)后至9月期間,平均住院日、次均住院費(fèi)用、患者自付比例,同比下降10.3%、6.1%、4.7%;
 
  遼寧沈陽(yáng)則是通過(guò)設(shè)定20個(gè)目標(biāo)性總控組(如無(wú)合并癥的上呼吸道感染、高血壓等),重點(diǎn)控制輕癥、高發(fā)不合理住院,通過(guò)“雙控管理”有效解決了逐年等升的輕癥無(wú)序住院?jiǎn)栴},住院率逐年下降,2018-2020年分別降至26%、22%、16%,輕癥患者分流到基層醫(yī)院,助推分級(jí)診療。
 
  浙江金華通過(guò)建立DRG運(yùn)行分析制度和特病單議機(jī)制,促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理,支持合理收治高費(fèi)用疑難病例開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目。已累計(jì)為群眾減負(fù)6.87億元,醫(yī)?;鹬С鲈鲩L(zhǎng)率從14%下降到7%,有效減少基金浪費(fèi)和群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
 
  在三年試點(diǎn)取得初步成效基礎(chǔ)上,今年11月,國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》,意味著我國(guó)DRG/DIP付費(fèi)改革即將進(jìn)入新階段。有業(yè)內(nèi)人士提醒,推行按DRG和DIP等醫(yī)保付費(fèi)支付方式改革,將促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)治理和管理模式發(fā)生機(jī)制性改變,對(duì)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、規(guī)范醫(yī)療行為、有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、促進(jìn)醫(yī)?;鹗罩胶夂涂沙掷m(xù)發(fā)展、充分發(fā)揮醫(yī)療保障的基礎(chǔ)性作用等方面都具有積極意義。
 
  通常情況下,疾病臨床路徑的成本包括檢查、用藥、耗材等內(nèi)容,在DRG/DIP支付方式模式下,為保證診療質(zhì)量和安全,醫(yī)療機(jī)構(gòu)勢(shì)必需要合理地使用這些方面的資源??梢?jiàn),隨著DRG/DIP付費(fèi)改革進(jìn)程加速,藥品和檢查等都將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本中心,對(duì)治療效果影響甚微的產(chǎn)品在量上將被加速出清,有利于更具性價(jià)比的創(chuàng)新產(chǎn)品的放量,院內(nèi)用藥結(jié)構(gòu)調(diào)整不可逆轉(zhuǎn),擁有更強(qiáng)適應(yīng)和變革能力的藥企才能把握住精細(xì)化控費(fèi)下催生的新機(jī)遇。
 
 
 
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