宿遷市2000年從沭陽縣開始的所謂“賣光式”醫(yī)改，在褒貶爭議中經(jīng)歷了22年。2012年宿遷市政府啟動建設(shè)第一人民醫(yī)院，有人認(rèn)為是糾正失敗醫(yī)改的開始。2019年1月，市委、市政府下發(fā)《關(guān)于2019年民生實(shí)事項(xiàng)目實(shí)施意見》的“1號文件”，開始有計(jì)劃重建公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2021年宿遷明確提出公立醫(yī)院、民辦醫(yī)院要融合發(fā)展、協(xié)調(diào)發(fā)展。
宿遷現(xiàn)有一級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)241家，其中政府辦公立醫(yī)院15家。在9家三級醫(yī)院中，公立醫(yī)院2家；38家二級醫(yī)院中，公立醫(yī)院3家；一級公立醫(yī)院11家。
筆者認(rèn)為，“公立醫(yī)院、民辦醫(yī)院融合發(fā)展、協(xié)調(diào)發(fā)展”的方針是正確的，其內(nèi)涵想法如下。
一、科學(xué)規(guī)劃公立醫(yī)院的數(shù)量、規(guī)模和布局
基本原則：總量控制、規(guī)模適宜、布局合理。
公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，應(yīng)根據(jù)居民健康需求、醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)況、公立醫(yī)院功能定位、醫(yī)保資金和政府財(cái)力情況確定。宿遷醫(yī)療機(jī)構(gòu)在數(shù)量上不宜擴(kuò)增，應(yīng)在存量和結(jié)構(gòu)上調(diào)整，重建公立醫(yī)院應(yīng)以收購為主，數(shù)量占比不超過15%為宜。規(guī)模上政府不宜建“高大上”醫(yī)院，市區(qū)建三級，縣城建二級，鄉(xiāng)鎮(zhèn)建一級。床位按《基本標(biāo)準(zhǔn)》中的最低標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置。
公立醫(yī)院的布局既要考慮城市區(qū)域布局，更要考慮居民需求和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布現(xiàn)況。在一個(gè)鎮(zhèn)上已經(jīng)有1-2所具有一定規(guī)模的民辦醫(yī)院，又按二級綜合醫(yī)院的規(guī)模再建一所公立醫(yī)院，易引發(fā)公有民辦“生死之爭”，非融合發(fā)展，顯然不妥。
二、完善分類管理，辦好真正的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)
我國2000年實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理，至今還沒有取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。2020年和2021年分別實(shí)施的《基本醫(yī)療衛(wèi)生和健康促進(jìn)法》以及《民法典》規(guī)定：非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)屬捐贈資產(chǎn)，投資人不得分紅，即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)被注銷也不能分配剩余資產(chǎn)。為分類管理的推進(jìn)奠定了法律基礎(chǔ)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類存在界限不明，良莠不齊，魚龍混雜現(xiàn)象，人民群眾無法分辯與選擇，凈化非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場十分必要。要進(jìn)一步明確非營利性和營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律邊界，達(dá)不到非營利性標(biāo)準(zhǔn)的社會辦醫(yī)一律轉(zhuǎn)為營利性（以下簡稱非轉(zhuǎn)營）。
以民辦占優(yōu)勢的宿遷醫(yī)療服務(wù)體系應(yīng)該率先完善分類管理體制。
（一）以自愿為原則對所有非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重新登記。
《民法典》實(shí)施前的民辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱民非醫(yī)院）可以讓其自愿選擇經(jīng)營性質(zhì)。選擇非營利性，就要嚴(yán)格執(zhí)行非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行規(guī)則，選擇營利性，應(yīng)無障礙給予“非轉(zhuǎn)營”。
有觀點(diǎn)認(rèn)為《民法典》和《基本醫(yī)療衛(wèi)生和健康促進(jìn)法》實(shí)施后，民非醫(yī)院就不能轉(zhuǎn)為營利性，筆者不贊同這個(gè)觀點(diǎn)?？捶ㄈ缦拢?/div>
1、“誰出資，誰擁有產(chǎn)權(quán)”是現(xiàn)代產(chǎn)權(quán)制度的基本原則?！稇椃ā贰ⅰ睹穹ǖ洹穼λ接胸?cái)產(chǎn)權(quán)都有明確的保護(hù)條款，禁止任何組織和個(gè)人侵占、哄搶、破壞私有財(cái)產(chǎn)。
2、衛(wèi)生和民政部門核定醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)是依據(jù)2000年衛(wèi)生部等部門印發(fā)的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》和1998年國務(wù)院頒布的《民辦非企業(yè)單位登記管理暫行條例》。這兩部法規(guī)都沒有對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)歸屬作出規(guī)定，關(guān)于資產(chǎn)的處置權(quán)又規(guī)定由民辦非企業(yè)的《章程》決定，屬于舉辦人意思自治的范疇。該法規(guī)還規(guī)定舉辦人可以自愿選擇醫(yī)院性質(zhì)。“法不溯及既往”，《民法典》實(shí)施日之前已經(jīng)登記成立的民非醫(yī)院不應(yīng)強(qiáng)行定為捐助法人。
3、筆者也沒有查詢到現(xiàn)行的法律法規(guī)對“非轉(zhuǎn)營”作出過禁止性規(guī)定的條款。允許投資人按照其意愿選擇“非轉(zhuǎn)營”合法合規(guī)。
4、2009年財(cái)政部、國家稅務(wù)總局印發(fā)《關(guān)于非營利組織免稅資格認(rèn)定管理有關(guān)問題的通知》，按照該文件的認(rèn)定條件，民非醫(yī)院很難通過認(rèn)定。該文件要求稅務(wù)部門從2008年開始實(shí)施免稅資格認(rèn)定和追繳稅費(fèi)工作，或者說從2008年開始民非醫(yī)院已經(jīng)享受不到非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策，能否理解為民非醫(yī)院事實(shí)上已經(jīng)被強(qiáng)行“非轉(zhuǎn)營”？
（二）以公益性為原則辦好非營利性醫(yī)院
非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦者只能是政府和不以營利為目的的社會公益性組織、慈善機(jī)構(gòu)、企業(yè)單位和捐助者，公益性是其基本原則。
1、非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以提供基本醫(yī)療服務(wù)為主
非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是政府辦公立醫(yī)院的主要職責(zé)是提供基本醫(yī)療服務(wù)?；踞t(yī)療服務(wù)是相對于特需醫(yī)療服務(wù)的概念，不能以病種和花錢多少來衡定。醫(yī)院提供基本醫(yī)療服務(wù)主要體現(xiàn)在四個(gè)方面：一是診療范圍以“多發(fā)病、常見病”以及對居民健康危害性大的疾病為主；二是弱勢群體是重點(diǎn)收治對象，如低收入人群、老人兒童等高發(fā)病率人群，還有基本醫(yī)保參保人群、政府和慈善等機(jī)構(gòu)的救助對象等。三是服務(wù)條件應(yīng)該是基礎(chǔ)的。如：病床可以是4人間或5人間、6人間，可以是公共浴室、公共衛(wèi)生間。住單人間、套間，就得自已花錢；四是提供的服務(wù)應(yīng)該是廉價(jià)高質(zhì)量的?；踞t(yī)療服務(wù)不能理解為低水平的服務(wù)，非營利性醫(yī)院應(yīng)該有優(yōu)美的環(huán)境、溫馨周到的服務(wù)和較高水平的醫(yī)療技術(shù)。醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格由政府（醫(yī)保）定價(jià)。
2、非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須切斷三個(gè)利益關(guān)系
非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)要保證醫(yī)務(wù)人員獲得合法合規(guī)的、相對固定的、體面的勞動報(bào)酬，要杜絕違反醫(yī)德規(guī)范和違法違規(guī)行為。必須切斷三個(gè)利益鏈條，才能保持非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的純潔性。一是切斷醫(yī)務(wù)人員的收入和醫(yī)、藥收入之間的利益關(guān)系。禁止開單提成，禁止拿藥品回扣。二是切斷醫(yī)務(wù)人員的工資獎金收入和經(jīng)濟(jì)任務(wù)指標(biāo)之間的利益關(guān)系。要建立以工作量、服務(wù)質(zhì)量和效率指標(biāo)等為主的績效考核制度。三是切斷醫(yī)務(wù)人員職務(wù)行為和醫(yī)院供貨商之間的利益關(guān)系。要建立公開規(guī)范透明的招標(biāo)采購制度。
3、建立有效的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。
舉辦者的投入不尋求經(jīng)濟(jì)回報(bào)和盈利不分紅是非營利性醫(yī)院履行公益性任務(wù)和社會衛(wèi)生健康責(zé)任的基礎(chǔ)。政府要對公立醫(yī)院實(shí)施有效的投入補(bǔ)助機(jī)制和監(jiān)管制度，保證其有能力規(guī)范履行公益性職責(zé)。《基本醫(yī)療衛(wèi)生和健康促進(jìn)法》規(guī)定，民非醫(yī)院“應(yīng)該享受和公立醫(yī)院同等的財(cái)政補(bǔ)助政策”，因此，民非醫(yī)院也應(yīng)該獲得應(yīng)有的財(cái)政補(bǔ)助。
實(shí)際上，由于非營利性醫(yī)院的投入、特別是政府辦醫(yī)的投入不需要收回投資成本，也不需要獲得投資回報(bào)，因此，運(yùn)行成本理論上應(yīng)遠(yuǎn)低于營利性醫(yī)院。在科學(xué)高效的管理機(jī)制下可以縮短實(shí)現(xiàn)盈利期，盈利也會逐年增加。醫(yī)院進(jìn)入良性循環(huán)，盈利可成為醫(yī)院發(fā)展投入和履行公益性職責(zé)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，投資人可減少投入，直至不再投入，財(cái)政負(fù)擔(dān)會逐年減少。我國有很多發(fā)展良好的民辦營利性醫(yī)院，不但要執(zhí)行醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政策，還要上交25%的企業(yè)所得稅，同時(shí)還要獲得投入回報(bào)，給予股東分紅。管理規(guī)范的公立醫(yī)院，包括實(shí)質(zhì)性運(yùn)行的民非醫(yī)院，完成先期投入后，只要不進(jìn)行大規(guī)模的擴(kuò)張，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)是有限的，甚至有的地方還要求醫(yī)院給予公益性贊助。
4、建立科學(xué)高效的管理機(jī)制
非營利性醫(yī)院要引入現(xiàn)代化的法人治理體制，做到“產(chǎn)權(quán)清晰、職責(zé)分明、科學(xué)高效、監(jiān)管有力”，需要制定科學(xué)規(guī)范的《章程》，使理事會、執(zhí)行機(jī)構(gòu)、監(jiān)事機(jī)構(gòu)各負(fù)其職、高效運(yùn)轉(zhuǎn)。非營利性醫(yī)院更要引入現(xiàn)代化的醫(yī)院管理機(jī)制，實(shí)施精細(xì)化、精益化管理；要配備好能力強(qiáng)、懂管理、敢于創(chuàng)新的管理團(tuán)隊(duì)；要有科學(xué)合理的薪酬制度和績效考核辦法，保證醫(yī)院科學(xué)規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)。非營利性醫(yī)院還要在黨建引領(lǐng)下完善廉政、行風(fēng)、文化建設(shè)，充分發(fā)揮黨組織、團(tuán)組織和工會組織的作用。
三、建立現(xiàn)代化的醫(yī)療服務(wù)體系
高質(zhì)量運(yùn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、完善的保障體系、嚴(yán)格的監(jiān)督管理體系是現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)體系的三大支柱。
?。ㄒ唬┙⒉煌瑢蛹?、不同類別、不同性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)體系
所謂不同層級是指在地級市轄區(qū)范圍應(yīng)該完善市、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村居四級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)。市、縣分別應(yīng)建以三級和二級醫(yī)院為主體的醫(yī)療中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)可按15萬-20萬人口建中心衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村居按照可及性要求建衛(wèi)生院和衛(wèi)生室。
不同類別是指在區(qū)域內(nèi)要建綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、?？漆t(yī)院、衛(wèi)生院、服務(wù)中心、門診部、衛(wèi)生室、診所等不同類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
不同性質(zhì)是指四級體系中應(yīng)建以提供基本醫(yī)療服務(wù)為主職的公立或非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)也要支持鼓勵(lì)社會資本舉辦民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。政府還應(yīng)該注重舉辦公益性強(qiáng)、效益差，民資不愿投入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如傳染病、精神病、兒童、護(hù)理院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
宿遷民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分。政府要進(jìn)一步完善支持鼓勵(lì)社會資本舉辦民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策，要重視制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》。
?。ǘ┙⒒踞t(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療救助相互補(bǔ)充的保障體系。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助政策需要進(jìn)一步完善?；踞t(yī)療保險(xiǎn)在加強(qiáng)控費(fèi)，促進(jìn)規(guī)范行為的同時(shí)，也要充分考慮到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展問題。醫(yī)療救助是政府的惠民政策，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)“先墊后補(bǔ)”甚至拖欠是職責(zé)轉(zhuǎn)嫁行為。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)保的是基本，特別是新型合作醫(yī)療和居民醫(yī)保，保障能力更低，大力推動商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不但是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充，更是提高居民保障水平，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存發(fā)展的重要措施。應(yīng)該重點(diǎn)研究，要堅(jiān)持“大數(shù)法則”原則，制定讓居民和一般單位能消費(fèi)得起的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
（三）建立行業(yè)自律、社會評價(jià)、依法監(jiān)管的監(jiān)督體系
要通過各種學(xué)會、協(xié)會建立醫(yī)德、質(zhì)量和規(guī)范服務(wù)等方面的行業(yè)自律組織。要建立第三方社會評價(jià)組織對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評審、評價(jià)。要加強(qiáng)依法監(jiān)管體系建設(shè)，做到監(jiān)管有力。
