242類醫(yī)用耗材，納入醫(yī)療保險支付范圍

 

　　6月28日，河北省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于在省本級開展將部分醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍試點的通知》，決定在省本級開展將部分醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)療保險支付范圍試點工作。

 

　　根據(jù)通知內(nèi)容，省本級參保人在省本級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用、省本級參保人零星報銷費用納入試點范圍。

 

　　《通知》指出，新增支付項目和耗材。將50項醫(yī)療服務(wù)項目和242類醫(yī)用耗材納入醫(yī)療保險支付范圍，按照乙類管理。限價的醫(yī)療服務(wù)項目，以限價價格作為醫(yī)保支付標準；限價的醫(yī)用耗材，以限價價格作為醫(yī)保支付標準。

 

　　據(jù)賽柏藍器械觀察，限價的醫(yī)用耗材多為高值醫(yī)用耗材，限價價格在1千元到5萬元不等。

 

 

　　此外，將上浮費用納入醫(yī)保支付范圍?！逗颖笔〕鞘泄?u>醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格手冊》規(guī)定“手術(shù)項目（編碼為330000000）價格可向上浮動15%”，對于上浮部分按照主項目類別支付。

 

　　要規(guī)范省本級醫(yī)保診療項目及耗材先行自付政策。在執(zhí)行《河北省基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》和《河北省另收費一次性物品管理目錄（2021版）》政策及限價基礎(chǔ)上，“甲類”診療項目及耗材，不設(shè)定個人先行自付比例，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付；“乙類”診療項目及耗材，參保人先行自付10%，參加公務(wù)員補助（或10%補充）人員，先行自付部分個人不負擔(dān)；“丙類”或“自費類”診療項目及耗材，全部由參保人個人負擔(dān)。

 

　　《通知》中還強調(diào)，省醫(yī)保局將加強醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材的監(jiān)督檢查力度，對患者自費比例高，醫(yī)療機構(gòu)使用自費耗材多、不合理使用自費項目等情況，適時約談相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人，必要時全省通報。

 

　　據(jù)了解，上述通知將于2022年7月1日起執(zhí)行，試點期為半年。

 

　　國家基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄將出臺

 

　　醫(yī)用耗材醫(yī)保準入規(guī)則不同于藥品。

 

　　此前，全國大部分地區(qū)高值耗材主要依托診療服務(wù)項目進行醫(yī)保支付管理，只有少數(shù)地區(qū)按耗材種類制定了單獨的醫(yī)保準入目錄。2020年，國家醫(yī)保局發(fā)布《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材管理暫行辦法（征求意見稿）》，提出對耗材采用目錄準入管理。

 

　　去年11月，國家醫(yī)保局發(fā)布《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理暫行辦法（征求意見稿）》，在廣泛征求各方意見的基礎(chǔ)上對前述文件進行了修改，并研究起草了《醫(yī)保醫(yī)用耗材“醫(yī)保通用名”命名規(guī)范（征求意見稿）》。

 

　　其中釋放醫(yī)用耗材管理多項重大信號：

 

　　▍信號1：范圍確立，這些醫(yī)用耗材將被納入醫(yī)保支付

 

　　醫(yī)用耗材的支付管理應(yīng)遵循以下原則：

 

　　堅持保障基本，盡力而為，量力而行，合理確定支付范圍和支付標準；

 

　　堅持自主申報、動態(tài)調(diào)整、逐步統(tǒng)一，將臨床價值高、經(jīng)濟性評價優(yōu)良的醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍；

 

　　堅持積極穩(wěn)妥、公開透明、分級管理，不斷提升醫(yī)保醫(yī)用耗材管理科學(xué)化、規(guī)范化水平。

 

　　▍信號2：分散到統(tǒng)一，建立全國統(tǒng)一耗材醫(yī)保準入管理制度

 

　　國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門對醫(yī)保支付范圍內(nèi)的耗材統(tǒng)一實行準入管理，制定國家基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。

 

　　國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負責(zé)建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)用耗材醫(yī)保準入管理制度。制定醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼規(guī)則、耗材通用名分類標準、評價規(guī)則及指標體系、醫(yī)保準入流程、醫(yī)保支付標準的確定規(guī)則等，對各省落實國家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄及醫(yī)保支付標準確定等工作實施監(jiān)督管理。

 

　　國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)受國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門委托承擔(dān)國家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄調(diào)整的具體實施工作。

 

　　省級醫(yī)療保障行政部門執(zhí)行國家統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄，按照醫(yī)保支付標準的確定規(guī)則制定本行政區(qū)域內(nèi)的支付標準。省級醫(yī)療保障行政部門負責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督轄域內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄和省級支付標準等。

 

　　統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門負責(zé)落實國家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄和省級支付標準，按照醫(yī)保協(xié)議加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)用耗材使用的審核、監(jiān)督和支付管理等，按規(guī)定及時結(jié)算和支付醫(yī)保費用，并承擔(dān)具體的統(tǒng)計監(jiān)測、信息報送等工作。

 

　　鼓勵省級醫(yī)療保障部門之間采取區(qū)域聯(lián)盟或協(xié)作區(qū)域等形式，制定聯(lián)盟或區(qū)域內(nèi)醫(yī)保醫(yī)用耗材支付標準。

 

　　▍信號3：目錄來了！制定《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄》

 

　　國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門通過制定《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄》（以下簡稱《耗材目錄》）確定醫(yī)用耗材支付范圍。綜合考慮醫(yī)用耗材的功能作用、臨床價值、費用水平、醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ说某惺苣芰Φ纫蛩?，對《耗材目錄》進行動態(tài)調(diào)整。

 

　　確定及調(diào)整《耗材目錄》的程序，主要包括確定調(diào)整規(guī)則、企業(yè)申報、專家評審、公布結(jié)果等。國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定《耗材目錄調(diào)整方案》并向社會公示。

 

　　建立企業(yè)（含醫(yī)用耗材備案人、注冊人，下同）申報制度。符合條件的企業(yè)，根據(jù)《耗材目錄》調(diào)整工作安排，按規(guī)定自愿向國務(wù)院醫(yī)療保障部門提交相關(guān)資料。

 

　　國務(wù)院醫(yī)療保障部門組織臨床、醫(yī)用耗材管理、醫(yī)保管理、衛(wèi)生技術(shù)評估、經(jīng)濟學(xué)等方面的專家，根據(jù)評價規(guī)則和指標體系對符合申報條件的醫(yī)用耗材進行評審。通過評審的醫(yī)用耗材，獨家品種進入談判環(huán)節(jié)，根據(jù)談判結(jié)果確定是否納入《耗材目錄》。非獨家品種按程序直接納入《耗材目錄》。

 

　　國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門公布目錄調(diào)整結(jié)果，發(fā)布《耗材目錄》，同步明確管理要求。

 

　　《耗材目錄》按照國家醫(yī)保耗材通用名管理。結(jié)構(gòu)主要包括凡例和目錄兩部分。凡例是對《耗材目錄》的編排格式、名稱和編碼規(guī)范、支付范圍等的解釋和說明。目錄包括編號、通用名稱、功能分類、醫(yī)保編碼、支付范圍、計價單位、支付標準、備注等。

 

　　納入《耗材目錄》的醫(yī)用耗材，必須具備臨床必需、價格合理、安全有效等特點。

 

　　健全目錄退出機制。原則上非治療性康復(fù)器具、臨床價值不高、價格失信的醫(yī)用耗材不得納入《耗材目錄》。評估安全性、經(jīng)濟性風(fēng)險大于收益的，醫(yī)療器械主管部門撤銷、吊銷、注銷醫(yī)療器械注冊、批準文件的，有關(guān)部門列入負面清單的醫(yī)用耗材，經(jīng)專家評審后原則上直接調(diào)出《耗材目錄》。

 

　　建立目錄動態(tài)調(diào)整機制。國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門根據(jù)醫(yī)用耗材保障需求、醫(yī)保基金的收支情況、承受能力、目錄管理重點等因素，確定耗材目錄調(diào)整的范圍。

 

　　▍信號4：實行醫(yī)保通用名管理

 

　　國家基本醫(yī)用耗材支付實行醫(yī)保通用名管理。在依照國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門醫(yī)用耗材編碼規(guī)則進行分類的基礎(chǔ)上，按照以學(xué)科、用途、功能為核心，兼顧材質(zhì)和特征，充分考慮不同學(xué)科分類的差異性，依據(jù)功能和效果相近、支付標準管理趨同的原則，將具有醫(yī)保耗材編碼的耗材進行分類合并，形成醫(yī)保通用名。

 

　　醫(yī)用耗材“醫(yī)保通用名”由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一制定、調(diào)整和發(fā)布。

 

　　“醫(yī)保通用名”命名，依據(jù)醫(yī)保醫(yī)用耗材分類（三級分類+通用名+材質(zhì)和特征），原則上以三級分類名稱前置，根據(jù)醫(yī)保管理需要選取必要的材質(zhì)和特征參數(shù)后置，形成“醫(yī)保通用名”。如：血管介入材料中的三級分類“冠脈藥物洗脫支架”，取其必要材質(zhì)特征，“醫(yī)保通用名”命名為“冠脈藥物支架（合金）”。

 

　　基于醫(yī)保醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)庫注冊備案信息，以一級分類為主線，依據(jù)醫(yī)用耗材的功能和臨床醫(yī)用特點，借鑒國家藥監(jiān)部門醫(yī)療器械通用名稱命名規(guī)則，分類編制“醫(yī)保通用名”命名規(guī)則。

 

　　按照專科耗材服從通用耗材，單件名稱服從通用名稱、全面覆蓋、避免重復(fù)的要求，做到大類內(nèi)統(tǒng)一、大類間協(xié)調(diào)銜接。如：兩個醫(yī)用耗材產(chǎn)品“配內(nèi)窺鏡用氣管支架”、“配導(dǎo)絲用氣管支架”，根據(jù)產(chǎn)品材質(zhì)特征趨同原則，“醫(yī)保通用名”均為“氣管支架（金屬/覆膜）”

 

　　建立“醫(yī)保通用名”目錄，關(guān)聯(lián)相關(guān)數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)一適用于醫(yī)保、準入、采購、支付、監(jiān)管等應(yīng)用場景，實現(xiàn)多職能通用，多部門共享。

 

　　▍信號5：一視同仁，集采非中選產(chǎn)品支付標準不得高于同類中選產(chǎn)品

 

　　醫(yī)用耗材支付標準的確定，應(yīng)綜合考慮參?；颊呋踞t(yī)療需求、臨床使用實際情況、基金承受能力，應(yīng)發(fā)揮市場機制作用，著力提升醫(yī)?；鹗褂眯?。

 

　　國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定《耗材目錄》時，要結(jié)合目錄準入談判、集中帶量采購等工作，同步確定談判準入和集中帶量采購的醫(yī)保醫(yī)用耗材支付標準。

 

　　新增通用名下的獨家品種原則上通過談判確定首次醫(yī)保支付標準。談判成功的，按照談判結(jié)果確定支付標準。國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門可對部分價格昂貴、對基金影響大的品種開展準入談判，談判成功的在全國范圍內(nèi)納入支付范圍。

 

　　納入集中帶量采購范圍的醫(yī)用耗材，根據(jù)集中帶量采購結(jié)果確定和調(diào)整支付標準，推動類別相同、功能相近醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準的逐步統(tǒng)一。中選產(chǎn)品的醫(yī)保支付標準按照中選價格確定，非中選產(chǎn)品的醫(yī)保支付標準不得高于類別相同、功能相近中選產(chǎn)品的最高中選價格。

 

　　非談判或未納入集采范圍的醫(yī)用耗材，省級醫(yī)療保障行政部門逐步確定支付標準，未確定支付標準前，各地暫根據(jù)現(xiàn)行政策支付。

 

　　國家和省級醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)集中帶量采購、耗材實際供應(yīng)及使用等情況及時調(diào)整支付標準。對于有明確支付協(xié)議期限的耗材，支付標準的調(diào)整周期要與協(xié)議周期相銜接。

 

　　如遇市場環(huán)境發(fā)生較大變化、支付標準與實際交易價格相差過大等必要情況時，應(yīng)對支付標準及時進行調(diào)整。

 

　　▍信號6：這些品種將被取消掛網(wǎng)

 

　　醫(yī)保醫(yī)用耗材的具體支付方式原則上由省級醫(yī)療保障行政部門或統(tǒng)籌地區(qū)確定。鼓勵各地將目錄內(nèi)醫(yī)用耗材納入按病種分值付費、按疾病診斷相關(guān)分組付費等打包支付范圍。

 

　　在省級支付標準的基礎(chǔ)上，各統(tǒng)籌地區(qū)可統(tǒng)籌考慮基金承受能力等因素合理確定支付比例。

 

　　參?；颊呤褂脙r格不高于支付標準的醫(yī)用耗材，各統(tǒng)籌地區(qū)要以實際銷售價格為基礎(chǔ)確定支付比例。參保患者使用價格高于支付標準的醫(yī)用耗材，由各統(tǒng)籌地區(qū)綜合考慮支付標準、基金承受能力等因素，確定適宜的支付比例。

 

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要通過定點協(xié)議等方式保持患者負擔(dān)水平總體穩(wěn)定，避免過度增加患者負擔(dān)。

 

　　參?；颊呤褂脙r格高于支付標準的耗材，要求定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員保障參保患者的知情同意權(quán)；

 

　　對實際價格與支付標準差距較大的品種，省級醫(yī)保部門可對掛網(wǎng)價格超出支付標準較多、且競爭及供應(yīng)充分的產(chǎn)品，在掛網(wǎng)等環(huán)節(jié)予以不同程度的約束，直至取消掛網(wǎng)。

 

　　▍信號7：明確目錄內(nèi)醫(yī)用耗材支付要求

 

　　參保人使用《耗材目錄》內(nèi)醫(yī)用耗材發(fā)生的費用，同時符合以下條件的，可由基本醫(yī)?；鹬Ц叮?/div>