醫(yī)藥創(chuàng)新能力是國(guó)家綜合實(shí)力的重要組成部分和不可或缺的強(qiáng)國(guó)要素。中醫(yī)藥深度參與抗擊新冠肺炎疫情全過(guò)程，在全球抗疫中展現(xiàn)出獨(dú)特價(jià)值與貢獻(xiàn)。過(guò)去40年里，隨著臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等學(xué)科的引入，我國(guó)中藥臨床研究質(zhì)量和水平顯著提升，許多高質(zhì)量和高水平的中醫(yī)藥臨床研究（包括以注冊(cè)為目的的新藥臨床試驗(yàn)）相繼開(kāi)展，一批中藥成功在國(guó)內(nèi)外注冊(cè)上市，促進(jìn)了中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，以及中醫(yī)藥的國(guó)際化進(jìn)程。
中醫(yī)藥“出海”步伐加快
根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，中醫(yī)已在澳大利亞、加拿大、奧地利、新加坡、越南等29個(gè)國(guó)家和地區(qū)以政府立法形式得到承認(rèn)，已有18個(gè)國(guó)家和地區(qū)將中醫(yī)藥納入醫(yī)療保險(xiǎn)，許多中藥品種先后在歐盟、俄羅斯、新加坡、古巴、越南等國(guó)家和地區(qū)注冊(cè)，涉足國(guó)際市場(chǎng)的中藥企業(yè)逐步增多。
歐盟于2004年頒布了其現(xiàn)行的傳統(tǒng)草藥藥品（THMP）2004/24/EC法令，針對(duì)具有長(zhǎng)期傳統(tǒng)應(yīng)用但缺乏現(xiàn)代研究證據(jù)的THMP實(shí)行簡(jiǎn)化注冊(cè)，減免了產(chǎn)品通用技術(shù)文件（CTD）申報(bào)資料中的“非臨床”與“臨床”研究部分，只需采用文獻(xiàn)、專家證據(jù)和安全性綜述與報(bào)告，證明產(chǎn)品具有充分的傳統(tǒng)應(yīng)用及安全性即可注冊(cè)上市，大大降低了注冊(cè)難度。該項(xiàng)法令使包括中藥復(fù)方產(chǎn)品在內(nèi)的THMP獲得歐盟藥品市場(chǎng)準(zhǔn)入機(jī)會(huì)。目前，已有成都地奧制藥的地奧心血康膠囊、天士力的丹參膠囊、同仁堂的愈風(fēng)寧心片、香雪劍橋的板藍(lán)根顆粒等品種獲準(zhǔn)在歐盟注冊(cè)上市。
中藥可以以“傳統(tǒng)申請(qǐng)”的途徑在加拿大申請(qǐng)?zhí)烊凰幤纷?cè)。這一申請(qǐng)途徑的前提是品種的組方、制備過(guò)程和適應(yīng)癥必須具備50年以上的應(yīng)用時(shí)間。在申報(bào)文件準(zhǔn)備上，對(duì)品種療效方面的申報(bào)資料要求相對(duì)靈活，但十分關(guān)注品種的安全性和質(zhì)量。2008年7月，天士力的復(fù)方丹參滴丸和柴胡滴丸作為傳統(tǒng)藥的申請(qǐng)通過(guò)了加拿大衛(wèi)生部的全部評(píng)審程序。2016年和黃藥業(yè)的膽寧片獲得加拿大衛(wèi)生部天然藥品和非處方藥局的上市許可證。除此之外，香雪制藥的橘紅痰咳液、抗病毒口服液分別于2012年和2016年獲加拿大注冊(cè)批件。
奇星藥業(yè)生產(chǎn)的“華佗再造丸”是我國(guó)保密品種之一，已進(jìn)入俄羅斯、加拿大、澳大利亞、越南等27個(gè)國(guó)家和地區(qū)，還進(jìn)入了越南的醫(yī)保目錄和俄羅斯的基藥目錄，并于2010年取得俄羅斯藥品永久注冊(cè)證書。2012年5月，奇星藥業(yè)與白俄羅斯國(guó)家心臟病學(xué)科學(xué)實(shí)踐中心簽訂華佗再造丸治療腦卒中恢復(fù)期循證醫(yī)學(xué)臨床研究協(xié)議，聯(lián)合啟動(dòng)“華佗再造丸”循證醫(yī)學(xué)臨床研究。
2005年，北大維信的血脂康作為處方藥在新加坡注冊(cè)成功；2006年血脂康臨床研究結(jié)果在挪威發(fā)表；2011年，血脂康臨床研究成果進(jìn)入《歐洲血脂管理指南》。
康萊特注射液自2001年起在俄羅斯進(jìn)行臨床試驗(yàn)，2003年獲得俄羅斯衛(wèi)生部頒發(fā)的藥品注冊(cè)證書，2005年在俄羅斯上市。
以嶺藥業(yè)的連花清瘟膠囊在巴西、印度尼西亞、加拿大、泰國(guó)、新加坡、菲律賓、俄羅斯等20余個(gè)國(guó)家和地區(qū)以“中成藥”“藥品”“植物藥”“天然健康產(chǎn)品”“食品補(bǔ)充劑”“現(xiàn)代植物藥”“天然藥物”等身份注冊(cè)，并獲得上市許可。
香雪制藥的橘紅痰咳液于2013年獲肯尼亞注冊(cè)批件，小兒化食口服液于2017年獲新加坡健康科學(xué)局上市許可。
與其他國(guó)家和地區(qū)有很大不同的是，根據(jù)2004年美國(guó)食品藥品管理局（FDA）頒布的《植物藥產(chǎn)品指南》，目前中藥如果想以藥品的身份在美國(guó)上市，只能通過(guò)新藥申請(qǐng)（NDA）路徑獲批上市。近年來(lái)約有10個(gè)品種向美國(guó)FDA遞交了新藥臨床試驗(yàn)申請(qǐng)（IND）。其中，天士力的復(fù)方丹參滴丸、杏靈科技的杏靈顆粒以及和記黃埔的HMPL-004等3種中藥制劑獲準(zhǔn)進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)階段。
中藥國(guó)際多中心臨床研究進(jìn)展
近年來(lái)，中藥國(guó)際多中心研究呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，但總數(shù)還是不多。以“Chinese herbal medicine”為關(guān)鍵詞在美國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心平臺(tái)進(jìn)行檢索，共發(fā)現(xiàn)212個(gè)在歐美開(kāi)展的中藥臨床試驗(yàn)項(xiàng)目（截至2022年4月12日）。其中，156個(gè)臨床試驗(yàn)項(xiàng)目來(lái)自東亞，22項(xiàng)來(lái)自北美，其余來(lái)自東南亞、歐洲等地。可惜的是，這些項(xiàng)目大多在某一個(gè)國(guó)家開(kāi)展研究，很難見(jiàn)到真正意義上的國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)。另外，從研究狀態(tài)看，67項(xiàng)研究已正常結(jié)束（31.60%），39項(xiàng)研究正在招募參與者（18.40%），24項(xiàng)研究尚未開(kāi)始招募參與者（11.32%），3項(xiàng)研究正在進(jìn)行中（1.42%），其余研究因各種原因提前停止。從試驗(yàn)階段看，86項(xiàng)研究（40.57%）為Ⅱ期臨床試驗(yàn)，34項(xiàng)研究（16.04%）為Ⅲ期臨床試驗(yàn)，21項(xiàng)研究（9.91%）為Ⅰ期臨床試驗(yàn)，其余為Ⅳ期臨床試驗(yàn)或早期的探索性試驗(yàn)等。
公開(kāi)發(fā)表的中藥多中心臨床試驗(yàn)SCI文獻(xiàn)數(shù)量同樣呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，主要集中在近10年，近兩年受新冠肺炎疫情影響下降較明顯。以“herbal medicine AND Randomized control AND multicenter”在NewPubmed文獻(xiàn)分析系統(tǒng)上進(jìn)行檢索，共得到326篇文獻(xiàn)（截至2022年4月12日）。其中，1989—2000年為4篇，占比1.2%；2001—2010年為47篇，占比14.4%；2011—2022年4月12日275篇，占比84.4%。2020年發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量最多，達(dá)59篇，2021年下降為21篇，2022年前4個(gè)月僅6篇。我國(guó)是開(kāi)展中藥多中心臨床試驗(yàn)和發(fā)表相關(guān)SCI文獻(xiàn)最多的國(guó)家，共發(fā)表SCI文獻(xiàn)263篇，占比84.4%；其次分別為日本、美國(guó)、韓國(guó)、巴基斯坦等，分別占比5.2%、2.8%、2.5%、2.1%。中國(guó)北京、上海、廣州、天津、成都，日本東京、福岡、京都、千葉以及巴基斯坦卡拉奇分別是境內(nèi)外參與中藥多中心臨床試驗(yàn)較多的城市。研究主要涉及腫瘤、心血管、呼吸、消化等系統(tǒng)疾病。
海外開(kāi)展的中藥多中心臨床試驗(yàn)將近70%聚焦在經(jīng)典中藥方劑和中成藥上，其余30%則針對(duì)膳食補(bǔ)充劑和植物提取物等。如日本開(kāi)展的五苓散治療舌痛、預(yù)防慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)；大黃牡丹湯治療急性憩室炎；六君子湯治療宮頸癌或?qū)m體癌；大建中湯治療肝移植術(shù)后腸功能障礙、結(jié)腸癌、胰腺癌切除術(shù)后麻痹性腸梗阻；半夏瀉心湯治療結(jié)腸直腸癌；防風(fēng)通圣散治療肥胖型高血壓；金匱腎氣丸治療化療誘發(fā)的外周神經(jīng)?。ㄉ窠?jīng)毒性）；吳茱萸湯治療頭痛等。此外，還有美國(guó)開(kāi)展的五味丸加減治療食物過(guò)敏，以及韓國(guó)開(kāi)展的棕櫚丸治療慢性腰痛，五積散、當(dāng)歸四逆湯治療手腳冷過(guò)敏等。
中藥國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)展望
中醫(yī)藥“人用經(jīng)驗(yàn)”受到國(guó)際重點(diǎn)關(guān)注，有效利用好歷史“人用經(jīng)驗(yàn)”是盤活中醫(yī)藥原創(chuàng)科技資源存量的重要途徑。近年來(lái)，圍繞傳統(tǒng)植物藥領(lǐng)域的監(jiān)管，一些國(guó)家和地區(qū)發(fā)布了針對(duì)人用經(jīng)驗(yàn)的新藥研發(fā)政策法規(guī)。例如，2016年12月，美國(guó)FDA發(fā)布《Botanical Drug Development Guidance for Industry》，對(duì)植物藥上市前審批進(jìn)行指導(dǎo)，要求在申報(bào)Ⅰ期和Ⅱ期臨床試驗(yàn)時(shí)提供人用經(jīng)驗(yàn)資料，以便對(duì)臨床前及臨床研究提出監(jiān)管要求；歐盟、日本、韓國(guó)等國(guó)家和地區(qū)圍繞傳統(tǒng)植物藥、漢方藥、古典醫(yī)書處方也有特殊的審評(píng)審批監(jiān)管政策。“人用經(jīng)驗(yàn)”是基于中醫(yī)藥長(zhǎng)期臨床實(shí)踐而形成的具有一定規(guī)律性、可重復(fù)的關(guān)于中醫(yī)藥診療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，歷史的中藥人用經(jīng)驗(yàn)主要載于古籍醫(yī)案，當(dāng)今的中藥成方應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)主要來(lái)源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑及名老中醫(yī)等專家經(jīng)驗(yàn)方。不難看出，堅(jiān)持以臨床價(jià)值為導(dǎo)向，構(gòu)建中醫(yī)藥理論、人用經(jīng)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)“三結(jié)合”的中藥審評(píng)證據(jù)體系，將成為新時(shí)期中醫(yī)藥邁向高質(zhì)量、國(guó)際化發(fā)展的重要?jiǎng)?chuàng)新路徑。如何圍繞中藥連綿數(shù)千年的歷史“人用經(jīng)驗(yàn)”，總結(jié)科學(xué)規(guī)律，挖掘科學(xué)價(jià)值，對(duì)于中藥的提質(zhì)增效，以及推動(dòng)中藥國(guó)際化進(jìn)程都具有深遠(yuǎn)的戰(zhàn)略意義和重要的現(xiàn)實(shí)意義。
開(kāi)展高質(zhì)量多中心臨床試驗(yàn)仍是中藥進(jìn)軍國(guó)際主流醫(yī)藥市場(chǎng)的必經(jīng)之路。與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)接軌，以高質(zhì)量臨床研究證據(jù)支撐的中藥產(chǎn)品可以走得更遠(yuǎn)。自《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）實(shí)施以來(lái)，我國(guó)新藥臨床試驗(yàn)整體質(zhì)量有了顯著提升，但仍存在一些不足?！?ldquo;十四五”醫(yī)藥工業(yè)發(fā)展規(guī)劃》中提到，支持國(guó)內(nèi)臨床研究機(jī)構(gòu)積極參與和組織國(guó)際多中心臨床研究，提升臨床研究國(guó)際化水平。因此，在遵循我國(guó)現(xiàn)行GCP及國(guó)際人用藥品注冊(cè)技術(shù)協(xié)調(diào)會(huì)（ICH）GCP的大前提下，針對(duì)中藥多中心臨床試驗(yàn)特點(diǎn)制定有針對(duì)性的質(zhì)量控制措施，對(duì)促進(jìn)我國(guó)中藥新藥研發(fā)、進(jìn)軍國(guó)際主流醫(yī)藥市場(chǎng)具有重要的戰(zhàn)略意義。
進(jìn)一步創(chuàng)新既符合國(guó)際規(guī)范又符合中醫(yī)藥特色的臨床評(píng)價(jià)技術(shù)和方法十分重要。近年來(lái)，國(guó)際藥物臨床試驗(yàn)的新技術(shù)和新方法逐漸應(yīng)用到中藥新藥臨床試驗(yàn)中。如突破了長(zhǎng)期以來(lái)臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)與分析時(shí)通常選用頻率統(tǒng)計(jì)方法的適應(yīng)性設(shè)計(jì)；為了提高臨床試驗(yàn)納入人群的準(zhǔn)確性，減少混雜因素等出現(xiàn)的富集策略；為了提高臨床試驗(yàn)效率，縮短臨床試驗(yàn)時(shí)間，降低臨床試驗(yàn)成本，使用主方案等高效臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)策略，以及籃式設(shè)計(jì)、傘式設(shè)計(jì)等。2019年，我國(guó)正式實(shí)施ICH《E17：多區(qū)域臨床試驗(yàn)計(jì)劃與設(shè)計(jì)的一般原則》。尋找疾病的藥物治療當(dāng)中符合中藥作用特點(diǎn)的、能給患者帶來(lái)明顯臨床價(jià)值和受益的臨床定位，并針對(duì)這類研究目的和臨床定位尋找、研究、建立和制定科學(xué)的、具有共識(shí)的臨床療效評(píng)價(jià)工具和評(píng)價(jià)方法，將成為中藥新藥臨床評(píng)價(jià)方法學(xué)領(lǐng)域的重要研究方向。
近年來(lái)，國(guó)家發(fā)布的有關(guān)法律法規(guī)中，都十分重視中藥特色臨床價(jià)值。什么是中藥特色臨床價(jià)值、如何科學(xué)地表達(dá)它，是事關(guān)中醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的“命門”問(wèn)題之一。人口老齡化、慢性非傳染性疾病造成的健康問(wèn)題，以及新冠肺炎等傳染病的威脅，都對(duì)中醫(yī)藥提出了新的需求。但是，與中醫(yī)藥受到熱捧形成對(duì)照的是，中藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展速度近年來(lái)卻出現(xiàn)下滑態(tài)勢(shì)，其中一個(gè)重要原因就是其特色臨床價(jià)值一直未能被說(shuō)清楚。其中，明確和表達(dá)臨床療效是重點(diǎn)，而不是闡明物質(zhì)基礎(chǔ)和作用機(jī)制。例如，屠呦呦因發(fā)現(xiàn)治療瘧疾的青蒿素而獲得諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，但青蒿素的作用機(jī)制還在研究中。當(dāng)然，臨床療效的科學(xué)證據(jù)可以是多種多樣的，中藥臨床價(jià)值的表達(dá)不應(yīng)該只是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，還可以有更多的素材，如醫(yī)案、經(jīng)典著作、臨床經(jīng)驗(yàn)記錄等。就連循證醫(yī)學(xué)掌門人Gordon Guyatt都曾說(shuō)過(guò)，任何經(jīng)驗(yàn)性的觀察都可以構(gòu)成潛在的證據(jù)，無(wú)論其是否被系統(tǒng)收集。新的中藥新藥審評(píng)審批制度改革的焦點(diǎn)放在臨床試驗(yàn)和人用經(jīng)驗(yàn)再加上中醫(yī)理論闡釋的“三結(jié)合”上，就是要系統(tǒng)挖掘和科學(xué)評(píng)價(jià)指向同一研究結(jié)論的多元證據(jù)。
近些年，國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥的投入進(jìn)一步加大，在“一 帶 一 路”建設(shè)、中醫(yī)藥龍頭企業(yè)加速海外布局等因素推動(dòng)下，中醫(yī)藥國(guó)際化迎來(lái)全方位、立體化、多層次的發(fā)展局面。雖面臨標(biāo)準(zhǔn)接軌、政策壁壘、知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)等諸多挑戰(zhàn)，任重而道遠(yuǎn)，但未來(lái)可期。
?。ㄗ髡邌挝唬褐袊?guó)中醫(yī)藥科技發(fā)展中心、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所、天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥研究院）
