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北京市醫(yī)保局通報(bào)參保人員違法違規(guī)典型案例

發(fā)布日期:2023-04-25   來(lái)源:醫(yī)藥網(wǎng)   瀏覽次數(shù):0
核心提示:據(jù)北京市醫(yī)保局,為筑牢醫(yī)?;鸢踩谰€,營(yíng)造社會(huì)關(guān)注并自覺(jué)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍,北京市醫(yī)保局選取了近年來(lái)典型案

據(jù)北京市醫(yī)保局,為筑牢醫(yī)?;鸢踩谰€,營(yíng)造社會(huì)關(guān)注并自覺(jué)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍,北京市醫(yī)保局選取了近年來(lái)典型案例,涉及參保人員通過(guò)偽造生存證明材料騙取醫(yī)保待遇、開(kāi)具藥品后轉(zhuǎn)賣騙保、冒名就醫(yī)、社??ㄍ饨杷耸褂谩⑹褂帽救松绫?樗碎_(kāi)藥等違法違規(guī)行為。這些行為嚴(yán)重?cái)_亂了醫(yī)療保障管理秩序,危害了廣大人民群眾的切身利益,依法依規(guī)予以嚴(yán)懲。
 
  北京市醫(yī)保局提醒每一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、每一位參保人員,維護(hù)醫(yī)?;鸢踩?,事關(guān)你我,人人有責(zé)。
 
  案例1王某某偽造父親生存證明等材料騙取醫(yī)保待遇
 
  2022年3月,大興區(qū)醫(yī)保局接到相關(guān)部門移送線索,反映社會(huì)化退休人員王某之子王某某涉嫌偽造其父親生存證明材料騙取醫(yī)保待遇。經(jīng)核查,王某某提供的其父親生存證明等材料均系偽造。2005年1月至2021年8月期間,王某某在明知其父親已死亡的情況下,領(lǐng)取醫(yī)保待遇21000.35元,該行為已涉嫌違法。
 
  依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條等規(guī)定,醫(yī)保部門將案件線索移送至公安機(jī)關(guān)。截至目前,公安機(jī)關(guān)已開(kāi)展立案?jìng)刹?,王某某在取保候?qū)徠陂g已將違規(guī)費(fèi)用全部交回。
 
  案例2密云區(qū)31人持本人或他人社??ㄩ_(kāi)藥販賣騙保
 
  2020年7月,密云區(qū)醫(yī)保局收到舉報(bào)線索,反映馬某某等人存在通過(guò)從多個(gè)個(gè)人手中收取藥品后販賣牟利的行為。醫(yī)保部門接到舉報(bào)后,及時(shí)移送公安機(jī)關(guān),該案后由密云區(qū)公安分局立案?jìng)刹?,醫(yī)保部門積極配合公安機(jī)關(guān)開(kāi)展個(gè)人約談及調(diào)取就醫(yī)數(shù)據(jù)等工作。2021年8月,依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》,密云區(qū)人民法院作出判決,馬某某等人犯詐騙罪,判處有期徒刑九個(gè)月至一年一個(gè)月不等,并處罰金人民幣九千元至一萬(wàn)元不等。
 
  北京市醫(yī)保局對(duì)密云區(qū)檢察院于2021年7月至2023年1月間移送的馬某某等31人使用本人或他人社??ㄩ_(kāi)藥販賣騙保的行為,依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條的規(guī)定,分別作出行政處罰決定,共收繳罰款1314332元,追回醫(yī)保基金657166元。
 
  案例3馮某收集社??ㄩ_(kāi)藥騙保
 
  2021年2月,昌平區(qū)醫(yī)保局收到線索,反映馮某收集多張社??ㄟM(jìn)行騙保。經(jīng)昌平區(qū)醫(yī)保局核查,馮某收集多張社??ㄔ诓侥成鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開(kāi)取藥品,涉嫌構(gòu)成詐騙罪。昌平區(qū)醫(yī)保局將案件材料及線索信息移送公安機(jī)關(guān)處理。經(jīng)公安機(jī)關(guān)核查,2020年5月至2021年2月,馮某在昌平區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站多次編造幫助親友代開(kāi)藥的虛假理由,利用楊某、黃某、徐某、宗某等人的社??ㄩ_(kāi)藥,騙取醫(yī)保基金12825.96元。
 
  依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》,昌平區(qū)人民法院作出判決,馮某犯詐騙罪,判處有期徒刑一年,罰金人民幣一萬(wàn)元;在案扣押12825.96元發(fā)還昌平區(qū)醫(yī)保局。
 
  案例4唐某某使用他人社保卡冒名就醫(yī)
 
  2022年10月,北京市醫(yī)保局接到海淀區(qū)醫(yī)保局移送的案件線索。經(jīng)調(diào)查,2021年12月7日至2021年12月31日期間,唐某某持他人社保卡冒名就醫(yī),騙取醫(yī)?;?826.03元。調(diào)查中,唐某某如實(shí)陳述違法事實(shí),主動(dòng)退回全部醫(yī)保基金損失。
 
  依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條第二款的規(guī)定,對(duì)唐某某處以騙取醫(yī)?;鸾痤~1倍即4826.03元罰款。
 
  案例5高某某使用他人社??懊歪t(yī)
 
  2022年8月,北京市醫(yī)保局在日常檢查中發(fā)現(xiàn),參保人高某某存在使用他人社保卡冒名就醫(yī)的違法行為,共騙取醫(yī)保基金3470.47元,此費(fèi)用已退回。
 
  依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條的規(guī)定,對(duì)高某某處以騙取醫(yī)?;鸾痤~2倍即6940.94元罰款。
 
  案例6劉某某使用他人社??懊歪t(yī)
 
  2022年8月,北京市醫(yī)保局在日常檢查中發(fā)現(xiàn),參保人劉某某存在使用他人社??懊歪t(yī)的違法行為,共騙取醫(yī)?;?722.47元,此費(fèi)用已退回。
 
  依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條的規(guī)定,對(duì)劉某某處以騙取醫(yī)保基金金額2倍即5444.94元罰款。
 
  案例7外借社??ńo親屬使用
 
  2021年5月,西城區(qū)醫(yī)保局接到舉報(bào)線索,反映西城區(qū)參保人牛某將社??ń杞o親屬看病開(kāi)藥。西城區(qū)醫(yī)保局通過(guò)數(shù)據(jù)分析及調(diào)查核實(shí),發(fā)現(xiàn)2016年1月至2019年12月,牛某將自己的社保卡借給其妻子的妹妹看病開(kāi)藥使用。經(jīng)核查,涉及違規(guī)費(fèi)用132559.98元。
 
  西城區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用,對(duì)參保人牛某予以停卡處理;為舉報(bào)人申報(bào)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)款13756元;此案移交公安機(jī)關(guān)處理。
 
  案例8外借社??ńo他人使用
 
  2022年12月,海淀區(qū)醫(yī)保局通過(guò)數(shù)據(jù)篩查,發(fā)現(xiàn)參保人李某某就醫(yī)情況存在異常。海淀區(qū)醫(yī)保局通過(guò)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)2019年3月至2021年9月期間,參保人李某某存在將本人社??ń杞o他人使用,使用本人社??橛H屬、朋友開(kāi)藥等違規(guī)行為。經(jīng)核查,涉及違規(guī)費(fèi)用7384.38元。
 
  海淀區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用,對(duì)參保人李某某予以??ㄌ幚?。
 
  案例9張某用社??橛H戚開(kāi)藥
 
  2022年4月,朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保局通過(guò)數(shù)據(jù)篩查,發(fā)現(xiàn)參保人張某使用自己及其配偶社保卡給親戚開(kāi)藥。朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保局通過(guò)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)張某為某醫(yī)藥公司代表,2017年4月至2019年3月,為完成指標(biāo)業(yè)績(jī)?cè)诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿自己及配偶社??ㄩ_(kāi)取其所在公司藥物給親戚。經(jīng)核查,共涉及違規(guī)費(fèi)用54450.32元。
 
  朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用,對(duì)參保人張某予以??ㄌ幚?。
 
  案例10劉某某用社??猷従娱_(kāi)藥
 
  2022年4月,東城區(qū)醫(yī)保局通過(guò)數(shù)據(jù)篩查,發(fā)現(xiàn)參保人劉某某費(fèi)用異常。通過(guò)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)劉某某違規(guī)使用社??ńo其鄰居開(kāi)藥。經(jīng)核查,涉及違規(guī)費(fèi)用37437.62元。
 
  東城區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用,對(duì)參保人劉某某進(jìn)行警示教育。
 
  案例11李某某委托他人代開(kāi)藥期間發(fā)生違規(guī)費(fèi)用
 
  2022年5月,東城區(qū)醫(yī)保局通過(guò)數(shù)據(jù)篩查,發(fā)現(xiàn)參保人李某某費(fèi)用異常。通過(guò)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)李某某在委托親戚開(kāi)藥期間產(chǎn)生了違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用。經(jīng)核查,其親屬用李某某的社保卡開(kāi)藥,并給李某某父母服用,涉及違規(guī)費(fèi)用35005.4元。
 
  東城區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用,對(duì)參保人李某某進(jìn)行警示教育。
 
 
 
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