文章來源：財健道（微信ID:ArtofWealthandHealth）
文|海若鏡
編輯|楊中旭
“沒有中間商賺差價”，這句流行廣告語深入人心，但市場競爭之下，上下游之所以讓利給中間商，正是因為其提供了難以替代的服務(wù)。
在醫(yī)藥領(lǐng)域，藥品從制藥工業(yè)到醫(yī)院、藥店、基層衛(wèi)生院等終端，再到病患手中，所歷經(jīng)的流通環(huán)節(jié)中，醫(yī)藥商業(yè)公司是不可或缺的存在。作為不生產(chǎn)藥品的中間商，醫(yī)藥商業(yè)公司承擔(dān)著分銷配送、代理經(jīng)銷等職能，也誕生了如國藥控股、上海醫(yī)藥、九州通等上市公司。
近日，第三批國家集采開標(biāo)落地，上海地區(qū)中標(biāo)藥品配送由國企包攬；同時，國家衛(wèi)健委2020年巡視糾風(fēng)開啟，重點提及“鞏固醫(yī)藥流通領(lǐng)域糾風(fēng)成效”。長期以來，流通環(huán)節(jié)和醫(yī)院為藥價虛高“背鍋”，有關(guān)部門對藥品流通領(lǐng)域的行政管制也一直在加碼。例如，希望通過減少流通環(huán)節(jié)、變“多票制”為“兩票制”，以解決藥價虛高；曾經(jīng)盛行的“藥房托管”，也被認(rèn)為是藥品流通企業(yè)向公立醫(yī)療機構(gòu)輸送利益，而被取締。每一次政策的變化，都會導(dǎo)致醫(yī)藥流通“格局變天”、“面臨前所未有的挑戰(zhàn)”等言論四起。
對于醫(yī)藥商業(yè)公司而言，從賺取購銷差價的經(jīng)銷商，到拿采購價5%的配送商，在政策和市場的作用下，藥品流通環(huán)節(jié)發(fā)生了一系列變化。原本可與上游藥企、下游醫(yī)院議價的經(jīng)銷商，為什么變成了配送商？在藥品價格收益率被“鎖”的情況下，他們?nèi)绾胃偁?？主攻醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的“兩票制”、令藥品銷售額腰斬的帶量采購，又給他們帶來了怎樣的影響？
1
曾經(jīng)“二次議價”，藥價可以談
在計劃經(jīng)濟時期，制藥廠不能直接向醫(yī)院等終端賣藥，必須通過“三級站”逐層調(diào)撥。到80年代初，因為行政化經(jīng)營模式導(dǎo)致分銷效率低，不少藥品站經(jīng)營虧損、難以維系。廣州率先出現(xiàn)了以盈利為目標(biāo)的藥品經(jīng)營承包制，而后多地效仿，如今的九州通董事長劉寶林最早便是在湖北應(yīng)城承包了鎮(zhèn)上的藥品批發(fā)部。
20多年前，聞卓辭去公職、進入藥品流通市場創(chuàng)業(yè)，如今已是一家頭部醫(yī)藥商業(yè)公司的高管。根據(jù)他的回憶，計劃經(jīng)濟時期，中國缺醫(yī)少藥，藥品是賣方市場，沒有嚴(yán)格的藥價管制。藥品出廠后，從批發(fā)到零售，約定俗成加價15%銷售。“藥比較緊俏時，在底下稍微貴一點賣，也行。”
“九二南巡”之后，市場化改革加速，本土制藥企業(yè)勃興；西安楊森、中美史克、無錫華瑞等合資企業(yè)在中國的藥廠也開始量產(chǎn)，中國藥品市場從供不應(yīng)求逐漸走向供過于求。
1993年，在合資藥企做了5年營銷的馮杭，去到經(jīng)濟特區(qū)珠海，加入麗珠制藥。馮杭講道，在當(dāng)時各省市都有當(dāng)?shù)氐凝堫^醫(yī)藥商業(yè)公司，像西安就是西安市醫(yī)藥公司，哈爾濱就是哈爾濱市醫(yī)藥公司。“早期我們都要跟醫(yī)藥商業(yè)公司合作，因為他們有推（銷）的職能，你把藥品賣給他，他可以直接幫你干到終端去。”
彼時醫(yī)藥商業(yè)公司管辦尚未完全分離，政企不分，地方醫(yī)藥公司的總經(jīng)理常由當(dāng)?shù)蒯t(yī)藥管理局局長或副局長擔(dān)任。比如上海醫(yī)藥股份有限公司1998年上市，時任董事長沈培達曾是上海醫(yī)藥管理局黨委書記。
1999年，原國家經(jīng)貿(mào)委印發(fā)《醫(yī)藥流通體制改革指導(dǎo)意見》，“允許并鼓勵各行各業(yè)、各種經(jīng)濟成份以兼并、重組、聯(lián)合等多種方式參資入股醫(yī)藥流通企業(yè)”，藥品批發(fā)行業(yè)正式向民營企業(yè)開放。這一年醫(yī)藥商業(yè)公司增至16000多家，藥品賣方賽道愈發(fā)擁擠。
“醫(yī)藥商業(yè)公司進醫(yī)院需要關(guān)系，那時候還沒有配送商的說法，都是經(jīng)銷商，每個經(jīng)銷商都有自己的領(lǐng)地。”聞卓講道，有些醫(yī)藥商業(yè)公司是地方衛(wèi)生部門的第三產(chǎn)業(yè)，進醫(yī)院有不小的優(yōu)勢。
由于嚴(yán)重的供過于求，藥品市場的話語權(quán)天平轉(zhuǎn)向醫(yī)院，商業(yè)公司遞上藥品目錄、宣傳單頁，醫(yī)院藥劑科直接勾畫的采購方式開始改變。無論是醫(yī)藥商業(yè)公司，還是藥企的醫(yī)藥代表，都需要付出一定成本才能搶到渠道。
在聞卓的記憶里，早些年跟藥房打交道時，常送些雞蛋、土特產(chǎn)，主任提單給主管院長簽字并不難。“送大夫的也有意思，在包裝上做文章，幾盒藥放在一個電飯煲里、或者搭一個保溫杯，賣完之后就可以留下這些東西。”
盡管在2006年前，帶金銷售和商業(yè)行賄已屢見不鮮，但醫(yī)院基本上還是正常的商業(yè)模式：增收減支。對于醫(yī)藥商業(yè)公司來說，搞定醫(yī)院院長（CEO）和藥劑科(采購部)比搞定一眾醫(yī)生，交易成本小得多。因為即便采購者胃口再大，也很少會索要進貨價的幾成來中飽私囊。“他絕對不會說，進1個億的藥，你按照15%給我。”
那時多方爭奪公立醫(yī)院渠道，除了臺面下的關(guān)系、回扣，也需要明面上的價格競爭。在以醫(yī)院為主體的招標(biāo)集采中，醫(yī)藥商業(yè)公司、藥企可以和醫(yī)院談價——以中標(biāo)價為基礎(chǔ)“談扣”，也就是常聽到的85扣、80扣（零售價的80%）。
對于醫(yī)院院長、藥事委員會成員而言，“可以直接打折的時候，采購方也要照顧面子，同樣的藥不能放著便宜的不要，采貴的。”中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會一位分析人士講道。聞卓也表達了相似的觀點，“（負(fù)責(zé)采購的）院長能拿一點好處，但如果一種藥，他選了85扣的，沒選78扣的，那其他人就會質(zhì)疑，這是市場生成的監(jiān)督。”
作為藥品經(jīng)銷商，關(guān)系、定價、服務(wù)等要素決定著其能拓展的市場范圍；藥品定價往往隨行就市，考驗著經(jīng)銷商的經(jīng)營管理和談判水平。“可以談價錢時，采購量大、回款快的醫(yī)院，經(jīng)銷商給的藥價可以低一些。”2006年前，進貨價、零售價之差，一度是醫(yī)院可結(jié)余留用的部分，也是醫(yī)院壓低藥品采購價的動力源泉。
隨著醫(yī)院競相壓價的推進，不少藥品的實際采購價不到中標(biāo)價的一半，這不僅讓主導(dǎo)藥品招標(biāo)的相關(guān)機構(gòu)頗為尷尬，50%的藥品毛利率也給醫(yī)院招來了“暴利”的質(zhì)疑。
但醫(yī)院留取多少進銷差價方為合理？彼時，藥品價格政策松松緊緊，10年里，國家計委（后為國家發(fā)改委）進行了21次行政降價，但結(jié)果仍不盡人意。2006年，國家發(fā)改委價格司直接卡住一個關(guān)鍵指標(biāo)：收益率，規(guī)定醫(yī)院對藥品的順價加成，最高不超過15%，初心是讓利給患者（參見《關(guān)于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價格秩序的意見》（發(fā)改價格[2006]912號））。
但僅靠鎖住“利潤率”，并不能控制利潤絕對值。對醫(yī)療機構(gòu)而言，獲取同等利潤值，只需將藥品進貨價做高。藥價虛高自此失控，天價藥物層出不窮。
另外，因為地市組織的藥品招標(biāo)采購亂象叢生，2005年國務(wù)院糾風(fēng)辦、衛(wèi)生部開始推廣四川以省為單位、政府主導(dǎo)的集中招標(biāo)采購。但招標(biāo)卻是只招資格和價格，一些低價藥即便中標(biāo)也是“只招不采”。
政策疊加的后果，是醫(yī)院偏好使用高價藥，藥企力求高價中標(biāo)。對于經(jīng)銷商而言，曾經(jīng)的降價營銷不靈了，招標(biāo)“準(zhǔn)入”成為售藥的頭等大事，手眼通天的自然人和底價包銷的大包商更加流行，行業(yè)里常說的85扣、80扣，也變成了10扣、20扣。像聞卓這樣做批發(fā)生意的經(jīng)銷商，一定程度上退變成配送商。
2
“誰拖得起賬，就讓誰配送”
省級藥品集中招標(biāo)采購，過程頗為復(fù)雜，需要藥企提供多種文件。在沒有仿制藥一致性評價的時代，招標(biāo)單位以原研、專利、美國FDA認(rèn)證、歐盟CE認(rèn)證、GMP藥品、企業(yè)規(guī)模、科技進步獎等間接指標(biāo)，辨別著藥品質(zhì)量。聞卓講道，投標(biāo)得講清楚企業(yè)優(yōu)勢，需要準(zhǔn)備一大堆文件，聽說多到得用車去拉，很耗精力。
2007年，原衛(wèi)生部出臺了新《處方管理辦法》，規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)采購藥品需執(zhí)行“一品兩規(guī)”，即一個藥品品種，注射劑型、口服劑型各不能超過2種。但一些省份在執(zhí)行招標(biāo)時，將“兩規(guī)”認(rèn)定為一種原研藥，一種國產(chǎn)仿制藥。
原研藥售價高，在順價加成15%的規(guī)則之下，醫(yī)院可獲取的利潤絕對值相應(yīng)也高。加上外資藥企的品牌優(yōu)勢、有力推廣，許多原研藥即便過了專利期，在中國依然能維持高價、高市場份額。
當(dāng)原研藥占據(jù)一個中標(biāo)名額后，眾多國內(nèi)藥企要擠上招標(biāo)的“獨木橋”，不僅要中標(biāo)，還要投出高價。如此“技術(shù)活”催生了專門負(fù)責(zé)招標(biāo)的自然人和代理商，他們往往擁有廣泛的地政資源、人脈關(guān)系，比如是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門管理者的親友。
隨著招標(biāo)的進行，與醫(yī)院交易都按中標(biāo)價，沒有了批發(fā)價，各方開始壓縮商業(yè)公司的利潤，“因為覺得商業(yè)沒啥用，推廣都是我們自己干，藥賣給你也不能怎么樣，還得我們?nèi)ジ汜t(yī)院、搞醫(yī)生。于是就有人開始給商業(yè)公司10%的配送點，不再是批零差了，商業(yè)之間競爭又非常激烈，互相壓價到只有5個點左右的毛利。”馮杭講道，這時候，一些商業(yè)公司的功能就變成了配送、回款、庫存。和順豐比起來，除了配送，醫(yī)藥中間商還需要墊資買貨。
面對這種轉(zhuǎn)變，聞卓感到很無奈，中標(biāo)品種很稀缺，好多中標(biāo)品種在自然人手上，想要配送得去求人、壓價競爭，“錢都被藥蟲子（藥販子）賺走了”。上游沒有議價空間，下游還得面對醫(yī)院的拖款。
招標(biāo)前，經(jīng)銷商還可以通過批發(fā)價讓利、激勵醫(yī)院稍快些回款；招標(biāo)后，無論回款快慢，醫(yī)院支付的價款全無差異，自然沒動力快速回款；再者為了爭奪市場，一些經(jīng)銷商通過“延長賬期”、主動承擔(dān)財務(wù)成本，向醫(yī)院讓利。
“這個時候我們經(jīng)銷商很苦，其實是充當(dāng)了金融機構(gòu)的角色，一方面醫(yī)院欠款拖很長時間，那誰有錢、能拖得起，就讓誰配送，相當(dāng)于我們就是墊款。另一方面，生產(chǎn)企業(yè)也需要一個機構(gòu)在臺前交易，自己不出面。”聞卓還是習(xí)慣自稱“經(jīng)銷商”。
話語權(quán)轉(zhuǎn)移到了有中標(biāo)品種的自然人和代理商手中，在權(quán)力、金錢的加持下，他們一層層“打通關(guān)”，藥品招標(biāo)辦、醫(yī)保目錄、醫(yī)生、醫(yī)院院長、藥事委員會，每個環(huán)節(jié)的疏通費最終都疊加到藥品的中標(biāo)價上，再加成15%賣給病人和醫(yī)保。
在招標(biāo)中，許多藥品的真實出廠價只有中標(biāo)價的10%、20%，稱為10扣、20扣。同一種藥品，在安徽太和、廣東普寧等批發(fā)市場上的價格，與到醫(yī)院的價格可能相差10多倍。2010年湖南曝出天價蘆筍片，湘雅二院采購價（中標(biāo)價）是出廠價的13倍。但在聞卓的從業(yè)觀察里，比這夸張的案例還有許多。
一家藥廠生產(chǎn)的銀杏葉注射液，成本價0.16元/支，廠家定售價0.48元/支，200%的毛利。但醫(yī)院順價加成15%后，只有幾分錢的利潤，幾乎沒有人愿意開這款藥，藥品滯銷。“后來有人就點撥了一下：需要重新定價，賣16塊/支，開一支就返8塊錢，再試試看。”按這樣操作后，價差百倍，和漲價后熱銷的蘆筍片一樣，銀杏葉注射液進入醫(yī)院大賣。
2009年開始，藥品零加成政策開始取代順價加價15%政策，逐步在基層衛(wèi)生院、縣醫(yī)院、二級及以上醫(yī)院推行，如此一來，醫(yī)院可獲得藥品購銷差價歸零。但零差率去掉的是中標(biāo)價之外的15%公開加價，并沒有觸碰暗含在中標(biāo)價之內(nèi)的“帶金銷售”空間。藥價虛高并未緩解；醫(yī)院方也沒有動力監(jiān)管醫(yī)生、醫(yī)藥代表形成的利益共同體，監(jiān)督和牽制更難展開。
央視曾在一檔調(diào)查中列舉了5款藥品中標(biāo)價、市場供貨價的倍數(shù)，并直指醫(yī)生收取回扣的比例高達藥價的30%-40%。在這個利益鏈中，藥廠以10扣、20扣的底價賣出藥品，獲得全國總代理經(jīng)營權(quán)的大包商、區(qū)域代理權(quán)的小包商，并承擔(dān)起“推廣”、“銷售”職能。藥品從生產(chǎn)者到終端的中間商，分化為代理商、配送商。
3
藥價虛高，錢到底去哪兒了？
“正常藥品代理價的話，一般最高是25扣，超過25扣就不好做了，也有30扣、35扣，但這樣的品種競爭力就不強。”在醫(yī)藥流通公司從業(yè)多年、并對醫(yī)藥政策頗有研究的劉芃講道。
藥品實物，由藥企找物流公司、通過干線物流發(fā)貨到配送商的倉庫，再由配送商送到各醫(yī)院終端。但現(xiàn)金流和發(fā)票，可謂幾經(jīng)流轉(zhuǎn)，劉芃“掰”開各環(huán)節(jié)，仔細(xì)地算了筆賬：底價20元、中標(biāo)價100元的藥，利益蛋糕怎么分？
對配送商而言，行規(guī)是按照藥品采購金額收配送點，按10%來算，配送商的采購價就是90元，以100元的中標(biāo)價賣給醫(yī)院，可賺到10元差價。除去倉儲、物配、人力、藥品損耗、以及向醫(yī)院墊資的財務(wù)成本，配送商通常有1%-2%左右的凈利潤。
除去兩端的成本，還有70%的利益空間，并非全由代理商拿了去。代理商需要養(yǎng)兩個團隊：商務(wù)代表，負(fù)責(zé)疏通招標(biāo)環(huán)節(jié)；醫(yī)藥代表，負(fù)責(zé)打通醫(yī)院、醫(yī)生。
醫(yī)院賣藥的利潤率被鎖死后，為了左右醫(yī)生開處方的那支筆，藥品銷售逐漸走向“回扣競爭”，藥品中標(biāo)價的30%-35%需要給到醫(yī)生，少數(shù)高毛品種可給到40%。為什么給到如此高比例的回扣？劉芃講道，國產(chǎn)仿制藥中標(biāo)價通常遠低于原研藥，原研藥即便只提供7%-12%的回扣比例，絕對值也高于國產(chǎn)藥；再加上原研藥的品牌優(yōu)勢，國產(chǎn)藥必須給出高比例回扣才有競爭力。
另外，醫(yī)藥代表需要銷售抽成激勵，通常抽點8%左右。再加上疏通招標(biāo)部門、維護醫(yī)院、藥事委員會的費用，這3部分大概切去45%，不考慮稅負(fù)的情況下，代理商老板剩下約25元的利潤空間。
但，20扣藥品代理商20元購進90元售出，中間70元的差價需要繳納17%的增值稅，11.9元，余下58.1元還要再繳納25%的企業(yè)所得稅14.52元，兩項稅負(fù)合計26.42元。如果代理商老板正常繳稅，實際上是要虧掉1.42元。
沒人會做虧本的生意，實際操作時，代理商會選擇過票避稅，并將錢洗成現(xiàn)金取出。一些有零售業(yè)務(wù)的小型醫(yī)藥商業(yè)公司，承擔(dān)起這一職能，而過票抽傭點也從最初的8%，漲到10%、甚至13%。
過票、避稅具體如何操作？獲得品種總經(jīng)銷權(quán)的代理商，會借由過票公司購買進項稅票抵稅。比如過票公司A購買了價值100萬的藥品、并獲得100萬進項稅發(fā)票。A司可能以95萬的價格虧錢賣給某零售藥房，但可以少開或不開發(fā)票，款項要求現(xiàn)金支付。對藥房而言，無票藥品的銷售不進入企業(yè)賬戶，可直接打進老板個人賬戶。
此時，A司可以向要購買稅票的代理商開具100萬發(fā)票，進銷相抵后，稅負(fù)為0。倒賣稅票一開始是8%的抽傭，去掉5%的價格虧損，還可以賺3%。代理商取得100萬的進項稅發(fā)票后，拿出部分發(fā)票抵扣70元的購銷差價，26.42元的稅負(fù)就可全部抵扣。相當(dāng)于用8%的購票成本偷逃了26.42元的稅負(fù)，而且還能洗出大量的用于回扣的現(xiàn)金。
幾番算下來，10扣的藥品，代理商能獲得的份額約20%-25%；20扣藥品，可獲的剩余收入是中標(biāo)價的10%-15%，這也解釋了“35扣品種沒有競爭力”。
2016年，原食藥監(jiān)總局頒布《關(guān)于整治藥品流通領(lǐng)域違法經(jīng)營行為的公告》（94號文），明確整治購銷藥品時，證、票、賬、貨、款不一致，藥品未入庫、設(shè)置賬外賬，使用銀行個人賬戶往來等情形，使過票的難度和成本顯著提高。在一些特殊情況下，過票點最高會開到13%。
在劉芃看來，流通環(huán)節(jié)有幾票并非是藥價虛高的根源，因為在經(jīng)營流通之前，藥價在招標(biāo)時就已經(jīng)定了下來。“兩票制”也無法降低藥品價格，但是會催生成千上萬個所謂的CSO，承擔(dān)逃稅洗錢職能，以支付“帶金銷售”的費用。
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配送商的N種競爭，試圖發(fā)現(xiàn)價格
盡管在藥品流通環(huán)節(jié)中，配送商常被定位為“墊資的搬運工”，凈利潤很低，但競爭依然激烈。恰如劉芃所言，做生意哪有挑肥揀瘦的，1分錢的生意也要做。對于配送商而言，進入醫(yī)院做生意，必須面對“開戶”一關(guān)，如同供應(yīng)商進超市的入場費。據(jù)了解，醫(yī)院收取開戶費，往往從幾千元到數(shù)十萬元不等。
在多方供應(yīng)商都擁有GSP、藥品經(jīng)營許可資質(zhì)的情況下，藥品供貨都按中標(biāo)價，商業(yè)公司之間又是如何競爭？
首先，經(jīng)營的藥械品種規(guī)格需要能夠滿足醫(yī)療機構(gòu)的需求，比如擁有精麻類藥品的特許經(jīng)營公司就會具備相對更強的競爭力。再者，配送物流的硬件實力，如物流中心設(shè)置、倉儲、冷庫面積、周轉(zhuǎn)速率等，影響著配送的時效性。
除此之外，醫(yī)院的結(jié)算賬期較長，通常超過6個月，甚至1-2年，現(xiàn)金流關(guān)系到醫(yī)藥商業(yè)公司的命脈，因此賬期管理、現(xiàn)金周轉(zhuǎn)率成為重要指標(biāo)。上市醫(yī)藥商業(yè)公司一方面運用應(yīng)收賬款資產(chǎn)證券化在財報中對應(yīng)收進行終止確認(rèn)，并通過銀行保理業(yè)務(wù)，將公司應(yīng)收賬款收取、管理等權(quán)利轉(zhuǎn)讓，改善賬面現(xiàn)金流；另一方面，發(fā)行超短融進行較低成本的融資，如7月上海醫(yī)藥兌付的期限90天的25億超短融，票面利率僅為1.60%，實際兌付本息共計25.1億元。
除了用多種方法改善資金周轉(zhuǎn)率，眾多醫(yī)藥商業(yè)公司不甘于只做“墊資+配送”，曾嘗試藥品供應(yīng)鏈延伸服務(wù)，也就是“藥房托管”，通過獨占或組合分配醫(yī)院藥房市場的方式，在一定程度上提高話語權(quán)、經(jīng)營收益。
藥房托管的歷史最早可以追溯到2001年柳州醫(yī)藥和三九集團的合作；2006年南京在全市全面推行藥房托管，至2007年南京醫(yī)藥在競標(biāo)中獲得93%以上醫(yī)院的藥房托管權(quán)；2009年試點推行藥品零加成后，藥房成為醫(yī)院的成本中心，藥房托管再度興起，華潤、上藥、國藥、海王生物、嘉事堂及康美藥業(yè)等都曾嘗試過該業(yè)務(wù)，直到多省份叫停。
在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體系中，藥價所覆蓋的利，既要供養(yǎng)醫(yī)院，也需供養(yǎng)醫(yī)生。當(dāng)藥品購銷差價歸零、醫(yī)院績效不佳時，熱門科室醫(yī)生仍可保證收入，但成本中心如藥劑科、行政、后勤等部門人員卻難有起色。藥房托管，通過轉(zhuǎn)移藥品流通走向，將代理商大量輸送給醫(yī)生的利益，轉(zhuǎn)變?yōu)橛舍t(yī)藥商業(yè)公司直接讓利給醫(yī)院。
藥房托管過程中，醫(yī)院是委托方，醫(yī)藥商業(yè)公司是受托方，按照正常的邏輯，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向商業(yè)公司的托管服務(wù)付費。但現(xiàn)實卻恰好相反，醫(yī)院作為強勢方，將藥房托管出去，要向配送商收取“租金”，包括：巨額的履約/質(zhì)量保證現(xiàn)金、中標(biāo)價基礎(chǔ)上后退20%-40%的價格供貨、一些區(qū)域還要求向病患讓利5%-10%。
盡管條件嚴(yán)苛，但商業(yè)公司都會勉力競爭投標(biāo)，因為這相當(dāng)于醫(yī)院100%或超70%的市場份額，如果被1-2家商業(yè)公司托管后，其它競爭者想再進入這個醫(yī)院非常困難。
這是真投標(biāo)，也是商業(yè)公司通過競爭發(fā)現(xiàn)價格的一種方式。劉芃講道，2016年他所在的公司曾競標(biāo)湖北一家醫(yī)院的藥房托管，測算后認(rèn)為可以承擔(dān)的底線是在中標(biāo)價基礎(chǔ)上讓利40%，但投標(biāo)時提出讓利37%，考慮到在執(zhí)行時還會遇到一些矛盾，拉高成本。最終競爭對手以40%的讓利中標(biāo)。
醫(yī)藥商業(yè)公司通過藥房托管，進入到更深層的藥品供應(yīng)鏈服務(wù)中。在實施過程中，除了因搶占其它商業(yè)公司的份額而帶來的同行競爭外；從利益鏈中受到擠壓的醫(yī)藥代表和醫(yī)生群體，也會進行抵制。從劉芃的觀察來看，近幾年的藥房托管毛利率并不高，算下來凈利潤還是在1%左右。
2017年藥房托管還在“東風(fēng)之中”，上海醫(yī)藥在年報中披露共托管226家醫(yī)院、新增97家；國藥控股也披露下屬公司非公開發(fā)行募資10.3億用于醫(yī)院供應(yīng)鏈延伸、社區(qū)醫(yī)院藥房托管等。但2018年中，國藥卻表示：（藥房托管）既不賺錢，又有政策風(fēng)險。果然，2018年末，國家衛(wèi)健委發(fā)文《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》叫停承包、出租、向營利性企業(yè)承包藥房。
藥品第一終端的購銷模式頗為“穩(wěn)固”，難以撼動，但在第二終端（零售藥房）、第三終端（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)門診、診所等），以O(shè)TC藥品、普藥為主的市場中，配送商與經(jīng)銷商的角色又合二為一，可以合法競價銷售，其中代表企業(yè)是民營藥品批發(fā)企業(yè)九州通。與另外幾家頭部醫(yī)藥商業(yè)公司不同，九州通有近7成的收入來自基層診所、零售藥店及分銷商等，銷往這些渠道的藥品，價格是買賣雙方談出來的。
在北京九州通辦公樓三樓100多平米的大廳里，上百位員工帶著耳機，不停地接打電話，并在電腦系統(tǒng)上查詢著藥品信息，他們被稱為“開票員”，承擔(dān)著一項重要工作：和客戶談價。同一藥品，根據(jù)客戶的采購量、回款速度等，設(shè)置指導(dǎo)價格區(qū)間，開票員日?？梢来讼蚩蛻魣髢r。
這部分業(yè)務(wù)的負(fù)責(zé)人向海艷做了10年的銷售工作，她講道，2006年前，流行給扣點賣，比如賣給診所60扣、70扣；現(xiàn)在就是直接向客戶報價。日常談價的關(guān)鍵是懂市場、了解客戶心理，市場上緊缺的、好詢價的藥，多給客戶讓一些利；信息不對稱的品種則多賺一些。通過組合談價推銷，既讓客戶賺到錢，又能保證自己的毛利率。
對于一些大型連鎖店，如金象大藥房等，是藥企直接與之談好的二級價，那九州通就按約定好的點數(shù)開票售賣。總結(jié)而言，當(dāng)能夠與終端買方談價時，商業(yè)公司就是經(jīng)銷商；當(dāng)價格確定時，承擔(dān)的則是配送商職能。
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“兩票制”、帶量采購，經(jīng)銷配送幾多變局
醫(yī)藥圈講有4大政策“尚方寶劍”，牽動著醫(yī)藥人的注意力，分別是：決定新藥上市的藥品審批審評政策、決定價格的藥品價格管理辦法、決定支付方式的醫(yī)保政策、決定資格門檻的藥品招投標(biāo)。但對于醫(yī)藥流通企業(yè)來說，真正卡脖子的政策當(dāng)屬“兩票制”。
2016年4月國務(wù)院的常務(wù)工作會議上,明確了要把“兩票制”變成未來醫(yī)藥行業(yè)核心的管理思想。2017年1月，國務(wù)院《十三五深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出，實施藥品采購“兩票制”改革：藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)再開一次發(fā)票，以兩票代替之前的多票。
“‘兩票制’前，購票的工作由代理商來做，工業(yè)就10塊錢把藥賣給他，所以藥企賬特別干凈，純利潤可好看了。”馮杭講道，現(xiàn)在銷售額從10塊變成100塊，藥企就要承擔(dān)高開提錢的經(jīng)營風(fēng)險。
沖擊之下，代理商、過票公司原有的洗錢產(chǎn)業(yè)鏈難以運轉(zhuǎn)，低開高走變成高開高走。2015—2019年間，A股化藥上市企業(yè)的銷售費用率從20.23%增長至33%。有專家分析，藥品一半的銷售費用都是回扣，這意味著，每年有上千億現(xiàn)金需要洗出來（詳見《見招拆招30年，醫(yī)藥代表究竟是一股怎樣的力量》）。
對于配送商而言，對醫(yī)藥的純銷業(yè)務(wù)比例擴大，調(diào)撥（分銷）占比則因為“兩票制”限制下降。這令“墊款者”的現(xiàn)金流壓力進一步加大，原本可由下一級分銷商分擔(dān)的回款壓力上移，11家上市醫(yī)藥流通企業(yè)平均應(yīng)收應(yīng)付天數(shù)剪刀差（根據(jù)wind數(shù)據(jù)整理），從2016年的19天提高到2019年的36天，上下游資金壓力越來越大。
（數(shù)據(jù)來源：wind）
在實際業(yè)務(wù)中，純銷類似于一級經(jīng)銷商直銷醫(yī)院，調(diào)撥則相當(dāng)于分銷到另外的批發(fā)商，前者效率更高嗎？劉芃認(rèn)為并不一定。對于一家大藥企而言，原本與全國前30大商業(yè)公司合作，可能就基本覆蓋全國。這30家商業(yè)公司覆蓋不到的邊邊角角，比如西南一些面積大、人口少的自治州，就在當(dāng)?shù)貙ふ乙患疑虡I(yè)公司合作，將藥品調(diào)撥過去，他們再將藥送到各個縣、鎮(zhèn)。
隨著“兩票制”的推行，藥企直接對接的商業(yè)公司數(shù)量增加，“如果一個地方有20家醫(yī)療機構(gòu)，我找到一家商業(yè)說只能送18家，另2家送不了，那只能再找商業(yè)公司專門配那2家。”馮杭解釋道，一般全國做50億收入的藥企，大概需要對接七八十家商業(yè)公司，現(xiàn)在得增加到200多家，原本的二級經(jīng)銷商全變成一級，管理成本確有提高。
急浪淘沙過程中，過去做總經(jīng)銷、總代理的一些小型商業(yè)公司，因為難以覆蓋所有醫(yī)院，只得逐步集中到大配送商麾下。從增速來看，2018年藥品流通行業(yè)銷售增速為7.7%，而25家上市公司的主營業(yè)務(wù)收入同比增長15.5%。這也為頭部商業(yè)公司并購、擴大版圖提供了契機。
“以前一些小型商業(yè)公司很牛，現(xiàn)在我們和他對等合作了，（收購）基本沒什么商譽。”聞卓講道，合作的小型商業(yè)公司要么有（終端）客戶，要么有品種，并購后可以將連帶的資源關(guān)系都吸納進來。
一些小代理商確實愿意賣給大流通商，且按照凈資產(chǎn)的賣法，沒有太多溢價。“兩票制執(zhí)行后只能開兩票，小代理商被大流通商控股后，借助它的品牌，可以繼續(xù)做原來的業(yè)務(wù)。”一位關(guān)注醫(yī)藥流通行業(yè)的二級市場研究員解釋道。
不同類型的醫(yī)藥商業(yè)公司仍在消化“兩票制”帶來的改變時，藥品集中帶量采購快速推進，從2019年初在11個城市試點的“4+7”帶量采購，擴圍到25個城市；到第二批國采；再到剛剛開標(biāo)的第三批國采，覆蓋的品種范圍不斷擴大。同時，參照國家集采模板的地方版帶量采購，也在推進之中。
對于負(fù)責(zé)配送的商業(yè)公司而言，行規(guī)是按照采購價的點數(shù)支付配送費，對于動輒降價七八成的集采藥品，銷售額的降低意味著單品配送費下降。但在實際配送過程中，“流通企業(yè)可能會增加一些新特藥品種，或者高價的進口藥，以保證相對穩(wěn)定的毛利率。”上述研究員分析道。
在論及帶量采購的影響時，“光腳的不怕穿鞋的”成為行業(yè)共識。配送商沒有覆蓋到的醫(yī)院區(qū)域，通過與藥企合作，獲得集采藥品的配送權(quán)，可以獲得進入醫(yī)院開戶的便利。
而既有市場份額占有者也會全力“應(yīng)戰(zhàn)”，典型如上海區(qū)域配送商之競爭，第三批國采擬中標(biāo)結(jié)果公布次日，上海區(qū)域配送企業(yè)名錄已經(jīng)出爐，上藥、國藥包攬約96%的配送量。九州通憑借子公司京豐制藥中標(biāo)二甲雙胍，獲得該品種的配送權(quán)；上海美羅也勉力獲得一席。
在競爭之下，新進入者和原本的市場占有者不斷調(diào)整著經(jīng)營策略，配送商亦在試圖不斷擴大自己的業(yè)務(wù)范圍。當(dāng)前集采品種仍然有限，配送商尚可通過品種搭配維持利潤，但當(dāng)集采真正走向“應(yīng)采盡采”，對配送商的沖擊則會進一步顯現(xiàn)。
在一次公開發(fā)言中，原一心堂總裁趙飚反復(fù)說道，過去20年，中國醫(yī)藥行業(yè)幾乎沒有發(fā)生什么變革；而集中帶量采購，正強力推動著醫(yī)、藥分開。國家醫(yī)保局醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購司負(fù)責(zé)人對財健道表示，未來帶量采購將覆蓋更多品種，擠出藥價水分之后，將通過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)控藥價。
聞卓了解到后講道，這個好，這樣做法是對的，確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)療機構(gòu)和賣方談得越低，獲利越多，它就有動力去談，這樣才可能出現(xiàn)真實的藥品價格。在他看來，只有通過市場競爭才能發(fā)現(xiàn)真實的藥品價格，而作為經(jīng)營藥品的中間商，他希望成為有議價能力的賣方，通過技術(shù)迭代、精細(xì)管理提升藥品流通效率。
如果是技術(shù)提升、市場競爭之下，藥企銷售實現(xiàn)直銷，沒有中間商，也許的確可以提高市場效率；反之，以企業(yè)對利潤、效率的追逐，選擇與中間商分一杯羹，定然是看中了其“價值”，或是分?jǐn)偭爽F(xiàn)金流風(fēng)險、或是提升了配送效率、又或者是下場疏通了關(guān)系……
除了醫(yī)保支付的改革，按病種付費、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)支持下的處方外流，正在路上。“一肩挑兩頭”的醫(yī)藥商業(yè)公司，亦在輾轉(zhuǎn)騰挪之間，發(fā)揮著自己的價值，也尋找著新的出路。
（作者系《財經(jīng)》研究員，應(yīng)采訪對象要求，聞卓、馮杭、劉芃為化名）
110102000668（1）號