醫(yī)保改革新探索！央媒吹風(fēng)按需結(jié)算制

9月11日訊　最近，在醫(yī)療圈最受關(guān)注的一個(gè)話(huà)題就是醫(yī)保飛行檢查。為什么醫(yī)療圈最關(guān)注飛檢？因?yàn)閹缀跛街?，都無(wú)一例外地存在“嚴(yán)重”問(wèn)題，動(dòng)輒幾百萬(wàn)數(shù)千萬(wàn)。再加上之前地方出臺(tái)的嚴(yán)格控費(fèi)措施，致使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎不再敢看病。顯然這不是一種正常現(xiàn)象。那么問(wèn)題出在哪里？以老徐之見(jiàn)，還是醫(yī)保支付制度惹的禍。

 

　　無(wú)獨(dú)有偶，9月4日，新華每日電訊刊發(fā)了一篇文章更是值得業(yè)界思考。文章的題目是《一起騙保案引發(fā)的醫(yī)保改革探索》，說(shuō)的是重慶市南岸區(qū)的事。

 

 

　　2018年，經(jīng)南岸區(qū)紀(jì)委監(jiān)委查實(shí)，2013年1月至2018年7月間，時(shí)任南岸區(qū)人力資源和社會(huì)保障局黨委委員、南岸區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)局局長(zhǎng)文瑛利用職務(wù)便利，分14次收受學(xué)府醫(yī)院等四家醫(yī)院和張某個(gè)人送的現(xiàn)金共計(jì)127.9萬(wàn)元。利用文瑛等人給予的方便，學(xué)府醫(yī)院通過(guò)違規(guī)招攬病人、提供虛假診療記錄、大肆篡改信息數(shù)據(jù)等手段累計(jì)騙取醫(yī)?；?429萬(wàn)元。最終，文瑛落馬并獲刑，除涉案醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人外，133名黨員干部、公職人員被查處。

 

　　雖然案件得以查處，但其暴露出的醫(yī)保基金監(jiān)管等深層次問(wèn)題更值得反思、警醒！2019年，重慶市在深化拓展案件警示教育中啟動(dòng)“以案改治理、以案改監(jiān)管、以案改制度、以案改作風(fēng)”試點(diǎn)工作，文瑛案成為“以案四改”和深度剖析醫(yī)保領(lǐng)域制度性問(wèn)題的標(biāo)靶。

 

 

　?、儇?fù)責(zé)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的相關(guān)行業(yè)部門(mén)各管一塊、各自為政，信息共享互通不足，未能充分體現(xiàn)整體監(jiān)督效能，使部分醫(yī)院得以通過(guò)系統(tǒng)性造假逃避條塊式監(jiān)管。

 

　?、卺t(yī)?？傤~預(yù)付存在明顯弊端?？傤~預(yù)付首先要確定一個(gè)年度總額，一個(gè)醫(yī)院一年能報(bào)多少醫(yī)?；?，由醫(yī)保局做預(yù)算時(shí)確定。這一方面造成有些醫(yī)院醫(yī)?；鸩粔蛴?，有些醫(yī)院卻用不完；另一方面也造成醫(yī)保部門(mén)權(quán)力過(guò)大，留下了權(quán)力尋租空間。

 

　　根據(jù)監(jiān)察建議，南岸區(qū)開(kāi)始了兩大變革，一是由區(qū)醫(yī)保局牽頭建設(shè)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，二是變總額分配制為按需結(jié)算制，通過(guò)醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)核定實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用予以結(jié)算，醫(yī)院服務(wù)好、療效好、技術(shù)高、收治的病人多，獲得的醫(yī)?；鹱匀欢?，既消除了腐敗空間，又對(duì)醫(yī)院起到了正向激勵(lì)作用。

 

　　實(shí)踐也證明，這場(chǎng)醫(yī)保改革正在取得顯著成效。短短一年間，原本緊張的南岸區(qū)醫(yī)?；鹑ツ瓴坏ＷC了病人充分就醫(yī)，而且年終結(jié)算時(shí)結(jié)余了1.6億元，為全國(guó)醫(yī)保改革積累了更多經(jīng)驗(yàn)。

 

 

　　盡管我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)推行了很多年，在醫(yī)保支付方式方面，各地也進(jìn)行過(guò)很多不懈地探索。作為最高決策層，就醫(yī)保支付制度改革方面最重要最權(quán)威的文件莫過(guò)于兩個(gè)。

 

　　一個(gè)是2017年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）。指導(dǎo)意見(jiàn)指出，我國(guó)醫(yī)保實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類(lèi)改革。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門(mén)診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

 

　　指導(dǎo)意見(jiàn)要求，加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。

 

　　健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商?？傤~控制指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜，制定過(guò)程按規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門(mén)和社會(huì)公開(kāi)。指導(dǎo)意見(jiàn)提出，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機(jī)制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

 

　　請(qǐng)大家注意，這里提出的是“總額控制”而不是“總額預(yù)付”，二者的區(qū)別是“總額控制”，控制的只是一個(gè)“數(shù)字”，而“總額預(yù)付”支付的是大把大把的“鈔票”。

 

　　另一個(gè)文件是2020年3月，中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)。已經(jīng)指出，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，科學(xué)制定總額預(yù)算，與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績(jī)效考核結(jié)果相掛鉤。

 

　　大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)，門(mén)診特殊慢性病按人頭付費(fèi)。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開(kāi)支付。適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng)新，完善醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算管理機(jī)制。探索對(duì)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，有條件的地區(qū)可按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金，緩解其資金運(yùn)行壓力。

 

　　文件也只是提出“總額預(yù)算”，沒(méi)有明確“總額預(yù)付”，但對(duì)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體提出“實(shí)行總額付費(fèi)”。

 

　　為什么國(guó)家最高層對(duì)醫(yī)保資金“總額預(yù)付”總體上都保持謹(jǐn)慎態(tài)度？因?yàn)槎嗄暌詠?lái)探索實(shí)施的總額預(yù)付存在太多弊端。首先，總額難定。不能有效考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展與新業(yè)務(wù)開(kāi)展，而且醫(yī)保部門(mén)在確定總額時(shí)難以避免“利益輸送”和腐敗。其次，實(shí)施總額預(yù)付，醫(yī)保局是輕松了，可以撂挑子，不管不顧，可以偷懶，但醫(yī)院會(huì)將大病轉(zhuǎn)走不接收，特別是到了年底醫(yī)保費(fèi)用超了后就拒收醫(yī)保病人，不但損害參保患者利益，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)講，也損害醫(yī)院利益，不利于醫(yī)院發(fā)展進(jìn)步，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平難以提高。

 

　　南岸區(qū)為什么要改“總額預(yù)付”為“按需結(jié)算”？南岸區(qū)所說(shuō)的“按需結(jié)算”是針對(duì)總額預(yù)付的弊端，在嚴(yán)格落實(shí)信息化實(shí)時(shí)監(jiān)管的基礎(chǔ)上，按照醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用結(jié)算的一種方式，這里的“需”，就是臨床規(guī)范診療實(shí)際需要。用他們的說(shuō)法“按需結(jié)算”就是“通過(guò)醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)核定實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用予以結(jié)算”，其結(jié)果是醫(yī)院服務(wù)好、療效好、技術(shù)高、收治的病人多，獲得的醫(yī)保基金自然多，既消除了腐敗空間，又對(duì)醫(yī)院起到了正向激勵(lì)作用。

 

　　重慶南岸區(qū)醫(yī)保支付實(shí)行“按需結(jié)算制”，看起來(lái)是一種“創(chuàng)新”，實(shí)際上也是一種“回歸”，這種“回歸”是尊重醫(yī)療規(guī)律的體現(xiàn)，也是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)的結(jié)果，之所以得到“新華社”的肯定，應(yīng)該也是給正在進(jìn)行的轟轟烈烈的醫(yī)保支付制度改革的一次警示提醒。提醒什么？提醒我們，改革不是胡折騰，改革不能違背常識(shí)，改革不是推倒一切重來(lái)。