一號人物：ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）
代表：依那普利、卡托普利、苯那普利、賴諾普利等
ACEI是通過競爭性抑制ACE（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶）發(fā)揮降壓作用的一類藥物。自20世紀(jì)80年代上市以來，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，該類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用，ACEI以其顯著的降壓作用及廣泛的應(yīng)用范圍成為高血壓治療的基石之一。
雖然ACEI具有良好的耐受性，但仍可能出現(xiàn)罕見且危險的不良反應(yīng)，其禁忌證如下：
（1）絕對禁忌證：
①妊娠：ACEI可影響胚胎發(fā)育，育齡女性使用ACEI時應(yīng)采取避孕措施；計劃妊娠的女性應(yīng)避免使用ACEI；
②血管神經(jīng)性水腫：可引起喉頭水腫，呼吸驟停等嚴(yán)重不良反應(yīng)，危險性大；臨床一旦懷疑血管神經(jīng)性水腫，患者應(yīng)終身避免使用ACEI；
③雙側(cè)腎動脈狹窄：可因急性腎缺血腎小球灌注壓不足引起急性腎損傷；
④高鉀血癥（＞6.0mmol/L）：ACEI抑制醛固酮的分泌導(dǎo)致血鉀濃度的升高，較常見于慢性心力衰竭、腎功能不全以及補(bǔ)充鉀鹽或聯(lián)用保鉀利尿劑的患者。
（2）相對禁忌證：
①血肌酐水平顯著升高（＞265μmol/L）；
②高鉀血癥（＞5.5mmol/L）；
③有癥狀的低血壓（＜90mmHg），多見于心力衰竭，血容量不足等RAAS激活的患者；
④有妊娠可能的女性；
⑤左室流出道梗阻的患者。
臨床用藥注意事項
（1）盡量選擇長效制劑以平穩(wěn)降壓，同時避免使用影響降壓效果的藥物，如大部分非甾體抗炎藥（其中阿司匹林劑量≥300mg時）、激素等；
（2）應(yīng)用ACEI治療前應(yīng)檢測血鉀、血肌酐以及估算腎小球?yàn)V過率（eGFR），給藥由小劑量開始，在患者可耐受的前提下，逐漸上調(diào)至標(biāo)準(zhǔn)劑量；治療2~4周后應(yīng)評價療效并復(fù)查血鉀、血肌酐與eGFR，若發(fā)現(xiàn)血鉀升高（＞5.5mmol/L）、eGFR降低＞30%或血肌酐增高＞30%以上，應(yīng)減小藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測，必要時停藥；
（3）出現(xiàn)干咳、低血壓等不良反應(yīng)時應(yīng)積極處理，避免引起患者治療依從性的下降；
（4）若單藥治療血壓控制不佳時，則應(yīng)考慮加量或采用聯(lián)合治療方案，禁止ACEI與ARB聯(lián)合使用。
二號人物：ARB（血管緊張素受體阻滯劑）
代表：氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦等
ARB是繼ACEI后對高血壓及心血管疾病等具有良好作用的降壓藥物。ARB與ACEI相比同樣具有良好的降壓效果，且無ACEI的干咳、血管緊張性水腫等不良反應(yīng)，患者治療依從性更高，已成為一線降壓藥物，在臨床得到了廣泛應(yīng)用。
ARB除降壓外，還具有心血管、腎臟保護(hù)及改善糖代謝的作用，優(yōu)先選用的人群包括高血壓合并左室肥厚、心功能不全、房顫、冠心病、糖尿病腎病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代謝綜合征及不能耐受ACEI的患者，在臨床中也應(yīng)注意其不良反應(yīng)及禁忌證。
禁忌證：
（1）ARB可致畸，禁止用于妊娠高血壓患者；
（2）ARB擴(kuò)張腎小球出球小動脈，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率（GFR）下降，肌酐水平升高，血鉀升高，因此高血鉀或雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用ARB。
注意事項：
（1）因ARB擴(kuò)張腎小球出球小動脈＞擴(kuò)張腎小球入球小動脈，腎小球?yàn)V過壓下降，腎功能減退、GFR下降、血肌酐和血鉀水平升高。因此，對慢性腎臟病（chronickidneydisease，CKD）4期或5期患者，ARB初始劑量減半并嚴(yán)密監(jiān)測血鉀、血肌酐水平及GFR的變化；血肌酐水平≥3mg/dl者，慎用ARB；
（2）單側(cè)腎動脈狹窄患者使用ARB應(yīng)注意患側(cè)及健側(cè)腎功能變化；
（3）急性冠狀動脈綜合征或心力衰竭患者，先從小劑量ARB起始（約常規(guī)劑量的1/2），避免首過低血壓反應(yīng)，逐漸增加劑量至患者能夠耐受的靶劑量；
（4）對有高鉀血癥和腎損傷的患者，避免使用ARB+ACEI，尤其是ARB+ACEI+鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；
（5）ARB致咳嗽的發(fā)生率遠(yuǎn)低于ACEI，但仍有極少數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽。
三號人物：CCB（鈣通道阻滯劑）
代表：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓等
CCB可作為一線降壓藥物用于各年齡段、各種類型的高血壓患者，療效的個體差異較小，但由于其藥理作用，也具有相應(yīng)的禁忌證、不良反應(yīng)和注意事項，現(xiàn)總結(jié)如下：
禁忌證：
（1）二氫吡啶類CCB：明確的血管擴(kuò)張作用，短中效的CCB在降壓的同時會出現(xiàn)反射性心率加快，相對禁用于高血壓合并快速性心律失常患者；
（2）非二氫吡啶類CCB：由于非二氫吡啶類CCB的心臟親和性及其對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)的負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用，維拉帕米與地爾硫卓禁用于二至三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，并相對禁用于心力衰竭患者。
注意事項：
（1）由于CCB擴(kuò)張血管降壓，必然出現(xiàn)反射性交感激活、心率加快、血流動力學(xué)波動并抵抗其降壓作用，故應(yīng)盡量使用長效制劑，其降壓平穩(wěn)持久有效，不良反應(yīng)小，患者耐受性好、依從性高；
（2）硝苯地平、維拉帕米與地爾硫卓均有明顯的負(fù)性肌力作用，應(yīng)避免用于左室收縮功能不全的高血壓患者；
（3）非二氫吡啶類CCB有明顯的負(fù)性傳導(dǎo)作用，存在心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫卓。同時非二氫吡啶類CCB與β受體阻滯劑聯(lián)用可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全。
四號人物：利尿劑
代表：氯噻嗪、螺內(nèi)酯、呋塞米等
利尿劑用于降壓治療已逾半個世紀(jì)。多項臨床研究證實(shí)，此類藥物降壓效果好、價格低廉，且可顯著降低心血管事件的發(fā)生率和總死亡率。因此，國內(nèi)外相關(guān)指南均充分肯定了利尿劑在降壓治療中的地位，并將其作為難治性高血壓的基礎(chǔ)用藥。
目前，臨床上應(yīng)用最多的是噻嗪類利尿劑，以此為基礎(chǔ)組成的固定復(fù)方制劑有助于提高降壓療效、減少不良反應(yīng)、改善患者的依從性，因此受到越來越多的關(guān)注。
禁忌證：
痛風(fēng)患者禁用噻嗪類利尿劑；
高血鉀與腎衰竭患者禁用醛固酮受體拮抗劑。
此外，長期大劑量應(yīng)用利尿劑單藥治療時還需注意：
電解質(zhì)紊亂、糖代謝異常、高尿酸血癥、體位性低血壓等不良反發(fā)生的可能性。
臨床用藥注意事項：
1、利尿劑較少單獨(dú)使用，常作為聯(lián)合用藥的基本藥物用于臨床。研究表明，聯(lián)合應(yīng)用小劑量利尿劑與其他降壓藥物（如ACEI、ARB或CCB）較足量單藥治療降壓效果更明顯，且不良反應(yīng)少、臨床獲益更多；
2、利尿劑單藥大劑量長期應(yīng)用時不良反應(yīng)（特別是電解質(zhì)紊亂與血糖、血脂、嘌呤代謝紊亂）的發(fā)生率較高，故單藥治療推薦使用中小劑量。小劑量利尿劑與ACEI/ARB或CCB聯(lián)用可改善降壓效果并降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險；
3、利尿劑能夠加強(qiáng)其他抗高血壓藥物的降壓療效，這種強(qiáng)化作用依賴于利尿劑減少體液容量以及預(yù)防其他降壓藥物應(yīng)用后液體潴留作用；
4、利尿劑與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可能增加糖尿病易感人群的新發(fā)糖尿病風(fēng)險，因此應(yīng)盡量避免該兩種藥物的聯(lián)合使用；
5、如兩種藥物聯(lián)用時血壓仍不達(dá)標(biāo)，則需換用另外兩種藥物或聯(lián)用3種藥物，此時推薦選用有效劑量的ACEI或ARB、CCB及利尿劑聯(lián)用。
此外，嚴(yán)重腎功能不全，特別是終末期腎病患者，應(yīng)用噻嗪類利尿劑治療時降壓效果差，此時可選用呋塞米等袢利尿劑。
五號人物：β受體阻滯劑
代表：普萘洛爾、美托洛爾、卡維地洛等
β受體阻滯劑自20世紀(jì)60年代被用于降壓治療以來，1984年首次被JNC3推薦為起始降壓藥物，之后被眾多國家高血壓指南推薦為首選降壓藥物，廣泛用于高血壓治療。
禁忌證：
支氣管哮喘、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動過緩的患者。
不適宜首選β受體阻滯劑的人群包括老年人、肥胖者、糖代謝異常者、卒中、間歇跛行、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病患者。
臨床用藥注意事項：
（1）對于伴心力衰竭患者，β受體阻滯劑均應(yīng)由極小劑量起始，如比索洛爾1.25mg，每日1次、美托洛爾緩釋片12.5mg，每日1次、美托洛爾平片6.25mg，每日2~3次、卡維地洛3.125mg，每日2次。
如患者可以耐受，每隔2~4周劑量加倍，直至達(dá)到心力衰竭治療所需的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。臨床試驗(yàn)的最大日劑量：比索洛爾10mg，美托洛爾緩釋片200mg，美托洛爾平片150mg，卡維地洛50mg，但需依據(jù)患者的耐受狀況而定，目標(biāo)劑量的確定一般以心率為準(zhǔn)；
（2）β受體阻滯劑對高血壓患者卒中事件的影響尚存爭議，不同的β受體阻滯劑對中心動脈壓的影響不同：β1高選擇性阻滯劑以及有血管舒張功能的β受體阻滯劑甚至可以降低中心動脈壓。
高β1選擇性的β受體阻滯劑，如比索洛爾和美托洛爾或兼有血管舒張作用的β受體阻滯劑如卡維地洛、阿羅洛爾或奈必洛爾可作為優(yōu)先推薦使用，不建議老年高血壓及卒中患者首選β受體阻滯劑降壓；
（3）使用常規(guī)劑量β受體阻滯劑血壓未達(dá)標(biāo)、心率仍≥75次/分的單純高血壓患者可加大β受體阻滯劑的使用劑量，有利于血壓和心率的雙達(dá)標(biāo)；
（4）對不適宜人群、但臨床存在交感激活及心率≥75次/分（合并嚴(yán)重肥胖的代謝綜合征或糖尿?。┑母哐獕夯颊?，需評估后使用β受體阻滯劑，并監(jiān)測血糖、血脂水平的變化，建議使用美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾或奈必洛爾；
（5）使用β受體阻滯劑時應(yīng)監(jiān)測血糖、血脂水平，定期評估血壓和心率，有效進(jìn)行血壓以及心率的管理，最大限度地保證患者使用的依從性和安全性。
六號人物：α受體阻滯劑
代表：酚妥拉明、哌唑嗪等
α受體阻滯劑可以選擇性地與α受體結(jié)合，并不激動或減弱激動腎上腺素受體，產(chǎn)生抗腎上腺素作用。在抗高血壓藥物中，受體阻滯劑已經(jīng)用于臨床多年。目前臨床常用的主要是作用于外周的α受體阻滯劑，包括特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等。
禁忌證：
（1）α受體阻滯劑靜脈注射過快可引起心動過速、心律失常，誘發(fā)或加劇心絞痛，所以冠心病患者慎用；
（2）應(yīng)用α受體阻滯劑，常見體位性低血壓、心悸、鼻塞等癥狀，也可有惡心、嘔吐癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)嗜睡、乏力等中樞抑制癥狀，故體位性低血壓患者禁用，胃炎、潰瘍病、腎功能不全及心力衰竭患者慎用。
臨床應(yīng)用注意事項：
（1）α受體阻滯劑一般不作為高血壓的一線降壓藥物，對于利尿劑、CCB、ACEI、ARB等足量應(yīng)用后，仍不能滿意控制血壓的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用α受體阻滯劑；
（2）由于α受體阻滯劑常見惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀，所以高血壓合并胃炎、潰瘍病患者慎用；
（3）α受體阻滯劑在應(yīng)用過程中可能出現(xiàn)體位性低血壓，患者初始用藥時最好于睡前服用；服藥過程中需監(jiān)測立位血壓，預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生。
單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦
1、如患者血壓不能很好控制，α受體阻滯劑可與β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB、利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，但一般不作為首選，常在一線降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用后血壓仍然不達(dá)標(biāo)時聯(lián)合應(yīng)用；
2、與β受體阻滯劑聯(lián)合用于嗜鉻細(xì)胞瘤患者的降壓治療時，應(yīng)注意用藥順序：首先應(yīng)用α受體阻滯劑，后應(yīng)用β受體阻滯劑；停藥順序?yàn)橄韧Ｓ?beta;受體阻滯劑，后停用α受體阻滯劑；
3、懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥的患者行腎素檢查前需停用利尿劑4周，停用β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB2周，停藥期間的替代降壓藥物可選擇特拉唑嗪、維拉帕米緩釋片。
110102000668（1）號