12年前，在國內(nèi)一家頂級醫(yī)藥集團工作的王宇（化名），借出差的機會，在企業(yè)重點布局的大城市三甲醫(yī)院之外，順便跑了跑社區(qū)衛(wèi)生診所和縣級醫(yī)院。
那一年是2009年，剛畢業(yè)不久的王宇負責了一款心腦血管產(chǎn)品，這是一款西藥，也是該品種在國內(nèi)的第二個仿制藥。這款產(chǎn)品曾頗受醫(yī)學教科書和診療指南推薦，在首仿完成了國內(nèi)醫(yī)院的市場拓荒之后，迅速成為該企業(yè)的利潤支柱。
讓王宇驚訝的是，這款在大城市三甲醫(yī)院熱銷的產(chǎn)品，基層醫(yī)生聽都沒聽過。
而占領(lǐng)縣級醫(yī)院及社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的是步長、以嶺、天士力等藥企。這些以中藥注射藥為拳頭產(chǎn)品的藥企，它們的產(chǎn)品是縣級醫(yī)院及以下基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)輻射的9億老百姓耳熟能詳?shù)哪X心通、丹紅注射液、通心絡膠囊、養(yǎng)血清腦丸等中成藥。
以西藥為主的企業(yè)，尤其是注重學術(shù)推廣和合規(guī)性的外資藥企，更覺得縣域醫(yī)療機構(gòu)是一塊難下嘴的骨頭。
這一現(xiàn)象，體現(xiàn)了過去二十年中國用藥市場格局：越往縣級及以下基層醫(yī)療機構(gòu)，中成藥占比越高，越往城市的公立醫(yī)院，西藥占比越高。直到2019年，占城市公立醫(yī)院不到百分之二十的中成藥，卻占鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥的近一半。
那時的王宇并不把步長等藥企當成競爭對手，也并不在意病人數(shù)量稀稀拉拉的社區(qū)衛(wèi)生院。
盡管是“順便下基層”，王宇還是跟基層醫(yī)生介紹了一下自己公司的明星藥品。他試著總結(jié)出一套溝通技巧，給基層醫(yī)生強調(diào)哪些大醫(yī)院、哪些大醫(yī)生，也在用這個藥。
他當時沒有想到的是，12年以后，這套溝通技巧卻派上了用場。
從2012年開始，縣域市場不僅開始成為他所在的同類國內(nèi)頂級藥企的兵家必爭之地，而且也成為賽諾芬、輝瑞、阿斯利康等外企開始重點布局的區(qū)域。
而當時在基層醫(yī)療機構(gòu)占據(jù)絕對優(yōu)勢的步長制藥等企業(yè)，卻在2019年“最后的輝煌”之后，在2020年銷量明顯下跌。
過去20年，為何中藥注射液偏愛縣域醫(yī)療機構(gòu)
以中藥注射液為主的中成藥，一度充斥基層醫(yī)療機構(gòu)。
2017年、2018年的數(shù)據(jù)顯示，在城市社區(qū)，排名前10的藥企中，7家外資，3家本土，排名前三的是拜耳、輝瑞、賽諾菲；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的銷量前10均為本土企業(yè)，主要是中成藥、抗生素和活血化瘀的藥物。
這一現(xiàn)象背后是一個殘酷的現(xiàn)實——中國醫(yī)療資源發(fā)展的極度不平衡。
三級醫(yī)院像是一個巨大的抽水機，不斷虹吸周邊地區(qū)的患者，50個大中城市的1600家三級醫(yī)院，面向3億人口，一號難求；幾十萬家縣各級別醫(yī)院、村衛(wèi)生室輻射9億人，卻門可羅雀。
基層醫(yī)療機構(gòu)困境重重：沒有病人、優(yōu)秀醫(yī)生留不住，以藥養(yǎng)醫(yī)的占比越來越高。
隨之導致一個惡性循環(huán)，基層醫(yī)療機構(gòu)的診療水平越來越下降，疑難雜癥和危重病癥往往都去了城市三級醫(yī)院，留在鄉(xiāng)村的，要么是腿腳不便的老人，要么是無關(guān)痛癢的感冒發(fā)燒或是不致命的慢性病人。
以慢病或小病患者組成的病人群體，成為一些效果有限的高回扣藥品泛濫的溫床。
此外，當西方醫(yī)學理念逐漸深入城市三級醫(yī)院，醫(yī)生處方中逐漸以西藥為主，而在地域遼闊的鄉(xiāng)村，傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方案更受到醫(yī)生和患者歡迎。基層醫(yī)生水平良莠不齊，大部分人沒有經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)學培訓，拿捏不準西藥的用量和副作用，因此，看上去更穩(wěn)妥安全的中藥在基層更為盛行。
基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)患生態(tài)圈，被中成藥企業(yè)敏銳捕捉到。一位中成藥企業(yè)戰(zhàn)略市場部人士告訴八點健聞，對于中藥企業(yè)來說，縣域下沉是趨勢所在，公司在過去二十年對于縣域的資源和人員的投入，也遠超過市區(qū)的大醫(yī)院。
這些中藥品種和中藥企業(yè)，早年在基層市場可謂如魚得水。醫(yī)生和藥企之間的一筆筆利益往來 ，間接決定了患者最終用什么藥品。
其中的中藥注射液，從2016年起就在中國公立醫(yī)療市場中占據(jù)千億規(guī)模，是出了名的低成本、高利潤，臨床效果不明確、但又吃不死人，是業(yè)內(nèi)公認的比較容易給回扣的品種。比如，僅在2016年判決的三起相關(guān)案件中，福建省上杭縣不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院藥房負責人、院長均因收受步長制藥業(yè)務員的藥品回扣被判受賄罪。
這一時期，國內(nèi)藥企主要還是銷售驅(qū)動，銷售費用和人員一直保持占比最高。鄉(xiāng)村市場更強調(diào)“帶金銷售”游戲規(guī)則，給了中藥企業(yè)迅速覆蓋的機會，也擋住了跨國藥企試圖進入的腳步。
2010年之前，對重視合規(guī)性的跨國藥企來說，縣域醫(yī)療機構(gòu)尚不足輕重。他們的創(chuàng)新藥剛剛進入中國，正享受著全球?qū)＠Ｗo期內(nèi)獨占市場的優(yōu)勢，在城市公立醫(yī)院已賺得盆缽皆滿。創(chuàng)新藥用藥量小、地域分散的縣域市場，自然不會是他們的視線焦點。
此外，跨國藥企擅長學術(shù)推廣，面對相對重視學術(shù)的大三甲醫(yī)生時，他們的優(yōu)勢不言而喻。但當他們來到縣域市場，醫(yī)生水平素養(yǎng)的差距讓跨國藥企進入基層時遭遇“滑鐵盧”。縣級及以下醫(yī)療機構(gòu)的大多數(shù)醫(yī)生們，如果沒有學分要求，不是醫(yī)院強制，很多基層醫(yī)生并不愿意花費額外時間去學習，即便學習了新的技術(shù)，但基層沒有病人，很快也就將這些知識遺忘。
縣域醫(yī)療機構(gòu)面向的病人群體是相對比較固定的，決定了基層醫(yī)生日常接觸的就只有寥寥數(shù)種疾病，他們沒有提升診療水平和職位晉升的壓力，做“萬年主治”等待60歲退休，當上科室主任幾乎就是職業(yè)巔峰。一位縣域醫(yī)藥專家甚至調(diào)侃，下班后，大部分基層醫(yī)生們的日常生活是打牌、麻將、泡澡。
多位跨國藥企代表委婉地表示，基層的醫(yī)生（對藥品回扣的要求）是比較直接的。外資企業(yè)有合規(guī)性要求，主要以舉辦學術(shù)活動的形式來推廣藥品，國內(nèi)企業(yè)則是“學術(shù)活動也得做，錢也得給”。更是有外資代表直言，“衛(wèi)生院的游戲規(guī)則，很長時間內(nèi)，我們進不去”。
醫(yī)改政策導向
使藥企開始下沉到縣域醫(yī)療機構(gòu)
王宇剛參加工作的2009年，恰好趕上了中國歷史上被稱為“新醫(yī)改”的重磅醫(yī)療體制改革文件發(fā)布。
“強基層”、“分級診療”是新醫(yī)改的兩個關(guān)鍵詞，直到10年后又一輪醫(yī)療改革，這兩個詞仍是醫(yī)改領(lǐng)域最時髦的詞匯。有人總結(jié)，基層醫(yī)療的能力提升，關(guān)系著整體醫(yī)改的成敗，是未來醫(yī)改的關(guān)鍵目標和突破點。
新醫(yī)改以來，財政一直在投入大量資金，建設基層醫(yī)療體系。同時用醫(yī)保報銷比例的差異，試圖分流過分擁擠的大型三甲醫(yī)院的病源，引導病人在基層醫(yī)療機構(gòu)進行常見病、多發(fā)病的診療和轉(zhuǎn)診康復。
具體到醫(yī)藥領(lǐng)域，一項重大舉措就是建立基本藥物制度。
按照新醫(yī)改規(guī)劃，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應全部配備、使用基本藥物?；舅幬锶考{入基本醫(yī)保藥品目錄甲類，報銷比例高于非基本藥物。此后歷經(jīng)2012、2018年兩次增補，基本藥物目錄中的藥品漲至685種，其中西藥417種、中成藥268種。
基藥目錄的出臺，使企業(yè)忽然燃起了對縣級醫(yī)院及以下的基層市場的信心，產(chǎn)品進入基本藥物目錄的廠家，開始在縣域醫(yī)療機構(gòu)布局銷售團隊。
王宇負責的這款一度在城市公立醫(yī)院暢銷的產(chǎn)品沒能進入國家基本藥物目錄，沒能搭上在縣域醫(yī)療機構(gòu)銷量增長的順風車。
后來這款產(chǎn)品命運多舛，2019年它被調(diào)出國家新版醫(yī)保目錄，并納入2019年第一批國家重點監(jiān)控合理用藥目錄，從此跌落神壇。
納入重點監(jiān)控目錄的20個藥品，還包括一度在縣域醫(yī)療機構(gòu)風頭無二的丹紅注射液、腦心通等產(chǎn)品。
2019年之后，基層醫(yī)療機構(gòu)中的中藥注射劑銷量大減，一下子空出來的那塊市場，使跨國藥企開始布局自己的縣域團隊，擴面下沉。
2011年，賽諾菲成立了跨國藥企中首個針對縣域醫(yī)療的獨立事業(yè)部，目前覆蓋了全國1600多個縣域。2015年初，阿斯利康成立了縣域醫(yī)院團隊，從最初的150人發(fā)展到目前3500人左右。除此之外，輝瑞、拜耳、默沙東、葛蘭素史克等各大外資藥企也在大力招聘基層醫(yī)藥代表。
這些最早決定攻入縣域的跨國藥企，往往都有治療慢性病的產(chǎn)品。中國有2.7億高血壓患者、1.3億糖尿病患者，他們一般在大醫(yī)院得到診斷，但后續(xù)的定期隨訪、續(xù)方開藥，一般是就近選擇醫(yī)院——這是跨國藥企們在大三甲醫(yī)院市場飽和后，可以想象到的在縣域醫(yī)療機構(gòu)的開拓空間。
醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建立的藥物下沉渠道
對多數(shù)藥企看來，在城市公立醫(yī)院的開發(fā)幾近飽和的情況下，縣域市場看上去極其誘人。
根據(jù)2019年中國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計年鑒，全國有1.62萬所縣級醫(yī)院，3.6萬個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，61.6萬個村衛(wèi)生室。雖然單個醫(yī)療機構(gòu)的藥品使用量不高，但總量上卻完全能與三級醫(yī)院媲美。它們?nèi)缤稚⒃谥袊鎴D上的小火苗，每一處顯得微弱而昏暗，但匯聚起來就能野火燎原。
但這個看上去很美的市場，對過去二十年習慣了在大城市公立醫(yī)院推廣藥品的藥企們來說，初進入時，一時間不知如何上手。
縣域醫(yī)療市場極其分散，上有縣級醫(yī)院，下有衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室， 一個個跑下來很耗費功夫。而且，由于縣域購買力比較弱，產(chǎn)品定價不能太高，藥企很難像對待核心城市的核心醫(yī)院那樣，雇大量醫(yī)藥代表開展專業(yè)推廣。
很多企業(yè)放棄部分利潤，轉(zhuǎn)而尋求代理商的幫助，希望借著代理商的資源、渠道和人脈優(yōu)勢，快速實現(xiàn)產(chǎn)品在縣域市場的覆蓋。
即便是藥企組建面向縣域市場的直營隊伍，也是一個人負責多個產(chǎn)品，不會像核心醫(yī)院那樣一個科室就派幾個醫(yī)藥代表。在廣闊而又分散的縣域市場，這種方式，效率的低下可想而知。
此外，擅長學術(shù)推廣、重視合規(guī)性的外資藥企，在基層醫(yī)療機構(gòu)進行學術(shù)推廣時，也碰了一鼻子灰。
“臨床帶動”是外資藥企推廣藥品的黃金法則。通過“參與醫(yī)生的診療過程，慢慢推廣產(chǎn)品”的對大城市三甲醫(yī)院醫(yī)生奏效的方式，在基層醫(yī)療機構(gòu)卻一再遇阻。
一位縣域醫(yī)藥專家表示，當他們提出幫助基層醫(yī)院搭建診療系統(tǒng)時，許多基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)難以理解。在基層醫(yī)生傳統(tǒng)的認知中，醫(yī)藥代表就是“帶金銷售”。重視學術(shù)推廣的藥企認為，開具處方只是診療環(huán)節(jié)中的最后一步，前期還有診斷、識別、搶救等環(huán)節(jié)。
此時，國家的一項醫(yī)改政策，給面對縣域市場茫然無措的外企，打開了一扇門。
從2017年開始，為提高基層醫(yī)療機構(gòu)的診療能力，國家層面開展了醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設。在城市，由1家三級醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心，構(gòu)建“1+X”醫(yī)聯(lián)體，縱向整合醫(yī)療資源；在鄉(xiāng)村，以“縣醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室為基礎”，構(gòu)建縣、鄉(xiāng)、村三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療服務體系。
2019年5月醫(yī)共體方案的出臺，更是將分散在各地的縣域醫(yī)療機構(gòu)捆綁起來，也讓觀望縣域市場的企業(yè)看到了突破口。
2019年10月，國家衛(wèi)健委宣布將在567個縣（市、區(qū)）試點建設縣域醫(yī)共體，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和資源共享，打造成耗材、用藥、采購、貨款、醫(yī)保方面的“五統(tǒng)一”。在縣域醫(yī)共體內(nèi)，縣級醫(yī)院享有絕對的管理權(quán)、經(jīng)營權(quán)、分配權(quán)。就連用藥目錄都是統(tǒng)一的，由牽頭的縣級醫(yī)院的醫(yī)院管理者、醫(yī)共體藥品管理中心的負責人，統(tǒng)一和藥企進行議價談判。
即便沒有進入基藥目錄的藥，只要有上級醫(yī)生的處方流轉(zhuǎn)到醫(yī)共體內(nèi)的基層醫(yī)院，基層醫(yī)院就可以向牽頭的上級醫(yī)院藥劑科進行采購，間接打通了非基藥進入基層的通路。
藥企們開始通過醫(yī)聯(lián)體牽頭的三級醫(yī)院的專家、醫(yī)共體的主導者縣醫(yī)院，將自己的產(chǎn)品推廣到在醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體體系中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)務室。
大醫(yī)院專家的下沉，帶來了基層用藥、治療觀念的更新。王宇發(fā)現(xiàn)，臨床帶動的銷售法則，隨著三級醫(yī)院醫(yī)生的下沉，開始在基層醫(yī)療機構(gòu)奏效。
基層醫(yī)療機構(gòu)的診療能力，近幾年有所提升。賽諾菲醫(yī)藥代表左志杰（化名）記得，以前縣域很少有能開展介入手術(shù)的，但是隨著胸痛中心的搭建，介入手術(shù)已經(jīng)變成了縣醫(yī)院的基本要求。
較早進入了三級醫(yī)院的外資企業(yè)，學術(shù)能力已受到大醫(yī)院醫(yī)生的認可，他們在基層醫(yī)療機構(gòu)的科室建設方面，也有所參與。
維持縣醫(yī)院胸痛、卒中兩大中心的運轉(zhuǎn)，是左志杰最重要的日常工作。
以腦卒中為例，大部分患者沒有得到有效的救治，如何使這些患者更早地到達有救治能力的醫(yī)院，讓患者在3小時的黃金搶救期內(nèi)得到救治。根據(jù)病人情況，嚴重的立刻送往大醫(yī)院，情況可控的在縣醫(yī)院開展手術(shù)治療，將病人的預后影響降到最低。
診療環(huán)節(jié)的最后一步，落在了開處方上。左志杰負責的主要產(chǎn)品包括：硫酸氫氯吡格雷干凈（心血管用藥）、胰島素（糖尿病）和肝素（抗凝）。
在和醫(yī)生打交道時，左志杰要做的是幫助醫(yī)生更新治療觀念，比如，一些醫(yī)生的抗凝觀念不全，臨床上習慣用輔助用藥來活血化瘀（如腦心通），不僅患者的癥狀沒有得到改善，基層也因長期使用這些吃不死人又效果欠佳的藥品，診療能力難以得到提升。
伴隨中藥注射液企業(yè)在基層醫(yī)療機構(gòu)銷量大幅下滑的是跨國藥企在基層銷售的數(shù)量逐漸增多：外資藥企2018年在二線、三線、四線城市增長率分別高達10.9%、11.9%、8.8%；2019年數(shù)字進一步提高，在二線、三線、四線城市增長率分別高達13.8%、15.5%、22.3%。
集采之后，創(chuàng)新藥下基層
新醫(yī)改10年，王宇一路從產(chǎn)品專員成長為大區(qū)經(jīng)理，這已經(jīng)接近醫(yī)藥代表職業(yè)生涯的最高點。他感慨：現(xiàn)在的醫(yī)藥行業(yè)與十年前相比完全是兩個環(huán)境。
近幾年國家政策頻出，直指醫(yī)藥行業(yè)所有環(huán)節(jié)。醫(yī)藥行業(yè)已經(jīng)告別了多年的野蠻增長時代，開始由銷售驅(qū)動轉(zhuǎn)為創(chuàng)新驅(qū)動，也讓習慣于以往藥品銷售模式的醫(yī)藥行業(yè)求職者面臨極大危機。
李木（化名）已經(jīng)在“宇宙藥廠”輝瑞工作了2年多，經(jīng)手的也是輝瑞的“拳頭產(chǎn)品”立普妥、絡活喜。這兩款藥是世界處方量最大的降脂降壓藥。
2018年剛?cè)胄袝r，在沿海省份的縣域市場和三線城市市區(qū)之間，李木選擇了前者。他相信基層市場前景遼闊，有著大量的慢性病病人。
李木的判斷并沒有錯。在分級診療的大環(huán)境下，城市醫(yī)院渠道占比越來越小，縣域醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心占比越來越高，且保持較快增長。
但很快，他就遭遇了醫(yī)藥行業(yè)最大的變革——從2019年開始的國家藥品集中帶量采購，輝瑞的兩款拳頭產(chǎn)品在帶量采購中沒有中標。
無論自家品種中標與否，都意味著銷售團隊的縮水，醫(yī)藥代表們面臨著被裁撤或者換工作的命運。
當原先的王牌產(chǎn)品失去光環(huán)，藥企會尋求推廣其它品種，“當做一個產(chǎn)品賺不到1000塊時，就去做10個每個能賺100塊的產(chǎn)品。”李木現(xiàn)在將60-70%的精力放在泌尿和皮膚的新產(chǎn)品上，負責這些藥品在縣級醫(yī)院的開發(fā)準入。
集采之后，阿斯利康、賽諾菲、輝瑞等外企都在對基層市場進行人員調(diào)整和優(yōu)化。李木也曾在去與留之間掙扎，最終，他沒有選擇拿賠償一走了之，而是冷靜下來思考自己的未來方向。
接受采訪那天下午，李木剛剛參加完一場面試。面試方還是跨國藥企，只是區(qū)域由縣域變成了市區(qū)，品種由慢性病變成了創(chuàng)新藥。他現(xiàn)在只看好兩類產(chǎn)品：絕對的首創(chuàng)，以及絕對的首仿。
他的判斷，和跨國藥企最新布局暗相輝映。
外資藥企一方面將縣級普藥團隊不斷縮減，并將特藥縣級團隊擴大。2020年4月，阿斯利康宣布成立縣級腫瘤團隊，要做到平均每個縣都有一個專職的腫瘤代表覆蓋。在醫(yī)藥代表群里，已經(jīng)有人開始討論腫瘤藥、甚至PD-1在縣域好不好賣。
下一步，縣域市場會迎來本土創(chuàng)新藥公司和傳統(tǒng)跨國外企的創(chuàng)新藥大戰(zhàn)嗎？
