近期，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細則（征求意見稿）》（以下簡稱?意見稿?）并向社會公開征求意見。意見稿規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動應當嚴格遵守《處方管理辦法》等規(guī)定，加強藥品管理，禁止?統(tǒng)方、補方?等問題發(fā)生。醫(yī)療衛(wèi)生人員的個人收入不得與藥品和醫(yī)學檢查收入相掛鉤。
為何此次意見稿禁止?統(tǒng)方??補方?？
?統(tǒng)方?是指醫(yī)院對醫(yī)生用藥信息量，用藥單據(jù)的統(tǒng)計。意見稿中提到的統(tǒng)方是商業(yè)目的?統(tǒng)方?，指醫(yī)院中個人或部門為醫(yī)藥營銷人員提供醫(yī)生或部門一定時期內(nèi)臨床用藥量信息，供其發(fā)放藥品回扣的行為。此次禁止統(tǒng)方的目的就是為了防止這類事件的發(fā)生。
此前有聲音指出，部分制藥企業(yè)將合作的互聯(lián)網(wǎng)平臺的線上藥品銷量計入醫(yī)藥代表的業(yè)績考核，授意醫(yī)藥代表用線下學術(shù)拜訪推動線上處方量，其中不乏藥品回扣現(xiàn)象；有的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還將醫(yī)生的服務收入和藥品銷售掛鉤，企圖?洗白?藥品回扣行為。而在互聯(lián)網(wǎng)診療過程中，先開藥后?補方?現(xiàn)象也并不鮮見。
了解了上述兩種行為，此次意見稿禁止?統(tǒng)方??補方?就理所當然。另一方面，不少媒體報道，原本很多需要醫(yī)生處方才能購買的藥品，在部分平臺即使沒有處方，只要下單即可發(fā)貨，其中包括一些精神方面的藥物。如果不能?補方?，這種?無方?購藥行為更為讓人擔憂。
由于醫(yī)保支付方有很大關(guān)系，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺現(xiàn)階段發(fā)展迅猛，全國各省市均已出臺?互聯(lián)網(wǎng)+?醫(yī)療服務價格和醫(yī)保的支付政策，一些發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)已實現(xiàn)醫(yī)?；颊呖梢栽诩覇栐\、線上支付、藥品配送到家。加之疫情推動，催生出眾多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，但很多平臺的相關(guān)法律合規(guī)性卻還沒有完善。
線上處方的新監(jiān)管如何落實？
對于?補方?等行為來說，關(guān)鍵問題在于線上平臺醫(yī)生的是不是真實的、及時的開具了處方。
國內(nèi)處方與西方處方的規(guī)定有所不同，西方醫(yī)師和藥師均有處方權(quán)，而在國內(nèi)，只有醫(yī)師擁有開處方的權(quán)利。線上醫(yī)療平臺急需做到的是，保證每個銷售出的處方藥都必須由醫(yī)師開具。
現(xiàn)實環(huán)境是互聯(lián)網(wǎng)平臺日益壯大，收益增多，患者用戶也逐步增多，但國內(nèi)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生數(shù)量并沒有增加，推算下來，分布在互聯(lián)網(wǎng)診療平臺上的醫(yī)生數(shù)量不會同步增長。
杜絕?補方?，及時開方，這一工作內(nèi)容目前只能由醫(yī)生承擔，勢必會增加醫(yī)生工作量、延長醫(yī)生的工作時間，醫(yī)生只能抽出更多的精力去面對線上患者。
但是，目前國內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)生幾乎都聚集在大型三甲醫(yī)院，這些醫(yī)生每日工作量只增不減。據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，疫情到來之前，每位醫(yī)生平均每周休息1天。隨著疫情反復，不少醫(yī)生幾乎連唯一的休息日也沒有了，臨床上超過半數(shù)的醫(yī)生在抗疫前線，對于這些直接參與疫情相關(guān)工作的醫(yī)生，他們的工作負擔在疫情期間明顯上升，相較疫情前日均工作時長增加了2-3小時。一天24小時的時間里，醫(yī)生還可以從哪里壓縮出時間去線上開具處方呢？
實際上，國內(nèi)線上診療的普及率也并不高，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院近期噴井式爆發(fā)，與疫情有很大關(guān)聯(lián)，但潮水退去，線上診療是否繁榮尚未可知。
線上診療基本依據(jù)醫(yī)生的頭銜和所屬醫(yī)院來自主選擇掛號，目前，線上各大平臺注冊執(zhí)業(yè)的醫(yī)生大多來自三甲醫(yī)院，患者在掛號、問診時也會優(yōu)先選擇高水平醫(yī)生，而高水平醫(yī)生在線下幾乎是不缺少患者的，很難分出一部分精力去面對線上的患者。
拋開時間和精力限制，醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺工作屬于多點執(zhí)業(yè)。雖然國內(nèi)醫(yī)生資源非常緊張，應該鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，盤活醫(yī)師利用率，擴大醫(yī)生的工作范圍，讓醫(yī)生靈活就業(yè)。但實際情況是，在大環(huán)境下，只有極少數(shù)的醫(yī)生可以多點執(zhí)業(yè)，而這些醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的地方并不是線下大型民營醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)等場所，而是線上平臺，這樣的形式還是無法解決目前國內(nèi)醫(yī)療資源不平均、基層醫(yī)院醫(yī)療水平落后的局面。
醫(yī)生如何立足于互聯(lián)網(wǎng)診療平臺？
目前，我國互聯(lián)網(wǎng)診療活動為患者提供部分常見病、慢性病復診服務。常見病比較好理解，以感冒為例，去醫(yī)院看感冒，抽血檢查和胸片檢查貌似必不可少，等檢查結(jié)果出來，才能取藥回家。到了線上，這些檢查可以省略嗎？倘若檢查無法省略，是不是還是要去醫(yī)院做檢查，如果掛到的號源是北京三甲醫(yī)院的醫(yī)生，胸片檢查結(jié)果來自家鄉(xiāng)醫(yī)院，北京醫(yī)生是否認可？線上治療常見病只需要一張?zhí)幏骄腿f事大吉了嗎，中間省略的檢查和檢驗環(huán)節(jié)究竟重不重要？目前還沒有得出結(jié)論。
在互聯(lián)網(wǎng)平臺診療開具處方針對的另一疾病是慢性病復診。實際上，在意見稿未發(fā)布之前，這只是大型醫(yī)院對內(nèi)的?護城河?。此前，為了最大程度避免風險，允許開具處方的線上復診服務只開放給在本院就診過的患者。對不少公立醫(yī)院主導的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院來說，此次意見稿明確了患者復診需要準備的材料，如果患者出具證明材料后醫(yī)生即可接診外院的復診病人，那么，對這類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院來說就是放寬了服務范圍。
盡管意見稿可以在一定程度上限制補方、統(tǒng)方事件的發(fā)生，但這項任務最終還是會由國內(nèi)高水平醫(yī)生完成，而這類醫(yī)生資源一直處于短缺的狀態(tài)，多項醫(yī)療舉措并沒有同步提升培養(yǎng)基層醫(yī)生，高水平醫(yī)生人數(shù)沒有增加，而醫(yī)生的工作量和責任卻在同步增多。隨著科技日新月異，醫(yī)生必須拿出更多時間專注于臨床科研的研究，同時提升自己的教研能力，?解放?出高水平醫(yī)生，爭取培養(yǎng)更多的優(yōu)秀醫(yī)生。
醫(yī)生在線上平臺開展診療活動的目的是為了解決普通人看病難的問題，目前國內(nèi)的診療活動基本上以線下為主，線上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺只占據(jù)冰山一角。當平臺上的用戶數(shù)量增多，患者和醫(yī)生好像?遠在天邊，近在眼前?，醫(yī)生和患者之間的交流永遠隔著一個互聯(lián)網(wǎng)的距離，到時醫(yī)生的話語權(quán)和決定權(quán)會不會減弱，這些都是醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)執(zhí)業(yè)時需要思考的未來。
