近日，福建省醫(yī)療保障局聯(lián)合省衛(wèi)健委印發(fā)了《關(guān)于省屬公立醫(yī)院第六批按病種收付費有關(guān)問題的通知》，遴選了44個診治方案成熟、質(zhì)量可控、費用穩(wěn)定的內(nèi)科優(yōu)勢病種實施按病種收付費改革，作為省屬第六批收付費病種。通知決定，從明年1月1日起，這44個內(nèi)科優(yōu)勢病種在福建將按病種收付費。
通知規(guī)定，在榕省屬公立醫(yī)院以及第九〇〇醫(yī)院（DRG實際收付費醫(yī)院除外），凡主診斷、主操作符合按病種收付費管理規(guī)定的基本醫(yī)療保險參?；颊呒白再M患者住院均納入按病種收付費范圍。
符合本批次主診斷和主操作的病例執(zhí)行省屬公立醫(yī)院第六批病種收費標(biāo)準(zhǔn)，病種收費標(biāo)準(zhǔn)不分檔，同一病種不同省屬公立醫(yī)院執(zhí)行統(tǒng)一收費標(biāo)準(zhǔn)。
實際上作為全國最早試點按病種收付費的省份，福建在醫(yī)保支付制度改革方面進行了不懈探索，一方面病種不斷增加，另一方面“同一病種不同省屬公立醫(yī)院執(zhí)行統(tǒng)一收費標(biāo)準(zhǔn)”也不是一開始就這樣。
3+3國家試點
2016年11月8日，中辦、國辦聯(lián)合下發(fā)《國務(wù)院深醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》，其中提出，要全面推進支付方式改革，包括：逐步減少按項目付費，推行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合型付費方式，鼓勵實行按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）方式。
2017年6月2日，國家衛(wèi)計委在深圳召開DRG收付費改革試點啟動會，宣布三個城市的公立醫(yī)院和3個省市級醫(yī)院同步開展DRG試點。這就是被稱為DRG收付費改革“3+3”試點。
3個城市是福建三明市、廣東深圳市、新疆克拉瑪依市，3家醫(yī)院是福建省醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院、廈門市第一醫(yī)院。國家相關(guān)部門劃定的路徑圖是：全國統(tǒng)一版本，統(tǒng)一收付費規(guī)范，試點先行，以點帶面，逐步擴大覆蓋范圍。到2018年底先行試點城市作出初步評價，2019年試點擴大到50個城市，2020年擴大到100個城市。
然而，此后，這一路線圖因為2018年3月國家醫(yī)保局的橫空出世，畫圖的主角發(fā)生了變化，后來就自然進入了醫(yī)保局主導(dǎo)的航道，隨之迅速啟動了30個城市DRG試點以及后來開啟的71個城市的DIP試點。為什么對于DRG試點和DIP試點用了“迅速”兩個字，看看文件從出臺到遴選確定試點城市的急迫就明白了。
如今，DRG試點和DIP試點都結(jié)束了，最近國家醫(yī)保局正在盤點試點成果，而且已經(jīng)“論功行賞”于12月17日確定了18個DRG示范點、12個DIP示范點、2個綜合（DRG/DIP）示范點和1個聯(lián)合示范點城市。有趣的是，當(dāng)年國家衛(wèi)計委確定的3個城市都未位列其中，福建省只有廈門市被列入12個DIP示范點之一。
基于對試點的樂觀估計，最近國家醫(yī)保局印發(fā)了DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃，提出以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制為目標(biāo)，分期分批加快推進，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務(wù)。到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。
福建探索
2017年1月，國家發(fā)改委、衛(wèi)計委、人社部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進按病種收費工作的通知》（發(fā)改價格[2017]68號），部署各地全面推進按病種收費工作。
2月，福建省制定出臺了《按病種收費工作暫行規(guī)定》，明確按病種收費工作的原則、方法和職責(zé)分工，并率先推出100個病種在省屬公立醫(yī)院實行按病種收費，而且決定下一步將按照“分批推出，穩(wěn)步推進”的原則在全省范圍內(nèi)逐步擴大。
為什么當(dāng)時確定了100個病種，據(jù)悉他們是結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，采用醫(yī)院上報與專家遴選相結(jié)合的方法，將臨床診治方案成熟、質(zhì)量可控、費用穩(wěn)定、診治人數(shù)較多的100個常見病、多發(fā)病納入范圍。
在制定按病種收費具體標(biāo)準(zhǔn)時，主要遵循兩個原則：一是分檔定價，拉開價差。根據(jù)醫(yī)院等級及診療水平差異，分兩檔確定不同價格。檔次高的收費標(biāo)準(zhǔn)高，檔次低的收費標(biāo)準(zhǔn)低；同檔次醫(yī)院同一病種實行同一價格；對比較簡單的病種，不同檔次的醫(yī)院可實行統(tǒng)一定價。100個病種中，分檔定價病種52個，統(tǒng)一定價病種48個。
二是耗材均要納入病種收費，除外單獨收費為特例。原則上按病種收費包含患者住院期間發(fā)生的全部費用，可除外單獨收費的耗材僅包括價值高、同類產(chǎn)品價差大、患者選擇性強的植入性耗材，以及患者自愿選擇單人間、雙人間及特需病房等高于普通病房床位費標(biāo)準(zhǔn)部分的費用。100個病種中僅有起博器、人工晶體、人工瓣膜、補片、人工膝關(guān)節(jié)、人工髖關(guān)節(jié)、內(nèi)外固定材料等7種耗材可另行單獨收費。
在推進按病種收費工作中，福建省積極做好收費與付費政策的銜接，醫(yī)院按制定的病種收費標(biāo)準(zhǔn)收取費用，醫(yī)保和患者按規(guī)定比例分擔(dān)，確?；颊弑Ｕ纤讲唤档?。
一是與按病種收費標(biāo)準(zhǔn)相對應(yīng)，實行差別化的醫(yī)保支付政策。對于省屬三甲醫(yī)院病種費用，醫(yī)保支付比例低，患者自付比例高。其他省屬醫(yī)院病種費用，醫(yī)保支付比例高，患者自付比例低。
二是參保人員在醫(yī)院發(fā)生的列入按病種收費管理的病種費用，醫(yī)保按該病種收費標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，不設(shè)起付線，由個人和統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)。
三是病種收費標(biāo)準(zhǔn)之外規(guī)定可另行收費的醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)用耗材費用，納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)保結(jié)算不設(shè)起付線，在設(shè)定的最高支付限額以內(nèi)，由個人和統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)。
四是制定按病種收費標(biāo)準(zhǔn)時，同城省市支付政策同步制定，其他各統(tǒng)籌區(qū)按規(guī)定轉(zhuǎn)診到省屬公立醫(yī)院就診的參?；颊撸l(fā)生列入按病種收費管理的病種費用，其醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌區(qū)在實施按病種收費政策前配套制定。
為避免醫(yī)療機構(gòu)隨意退出，政策嚴(yán)格按病種收費的退出管理。明確規(guī)定對主診斷、主操作符合按病種收費的，嚴(yán)格納入按病種收費管理。對因合并癥、并發(fā)癥或者病情危重、體質(zhì)特殊等原因，實際發(fā)生醫(yī)療費用明顯偏離按病種收費標(biāo)準(zhǔn)的，按程序退出按病種收費，仍按原收費方式結(jié)算。各病種退出率嚴(yán)格控制在15%以內(nèi)，對個別醫(yī)院和病種的患者結(jié)構(gòu)較為特殊的，退出率允許控制在20%以內(nèi)。
而在福建省以整個地域為單位進行按病種收付費（C-DRG）探索最早的是三明市。2017年6月，三明市政府在當(dāng)年的《三明市2017年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點的通知》中明確提到，住院費用要全部實行按病種收付費（C-DRG）改革。三明市22家縣級及以上公立醫(yī)院自2018年1月1日起被全面納入C-DRG收付費管理。
實踐中，三明市C-DRG病種分組組數(shù)達到796組，覆蓋67%的出院患者。作為一項首次做到“病人端”的收付費改革，C-DRG以組為單位進行定價和支付。在三明市尤溪縣，尤溪縣參保患者在尤溪縣總醫(yī)院、尤溪縣中醫(yī)醫(yī)院就醫(yī)的，除特殊情況，住院費用取消起付線，醫(yī)?；鸢床》N定額報銷70%，患者自付30%。
福州市醫(yī)保局印發(fā)關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)實行按病種收費和支付的通知見2017年10月31日。決定在市屬（含）以下公立醫(yī)療機構(gòu)、武警總隊醫(yī)院、解放軍第四七六醫(yī)院推出住院首批100個病種統(tǒng)一實行按病種收費。
出于促進分級診療目的，決定實行差別化的收費政策，分A、B、C三檔確定收費標(biāo)準(zhǔn)，其中：A檔包括福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院、福州市肺科醫(yī)院、市一醫(yī)院、市二醫(yī)院、市中醫(yī)院、市精神病醫(yī)院、兒童醫(yī)院、市皮膚病醫(yī)院、武警總隊醫(yī)院、解放軍第四七六醫(yī)院；B檔包括市六醫(yī)院、市七醫(yī)院、市八醫(yī)院、市婦幼保健院、閩清縣精神病防治院、晉安區(qū)醫(yī)院、馬尾區(qū)醫(yī)院及各縣（市）的縣級醫(yī)院；C檔包括各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
特別值得一提的是2020年11月，福建印發(fā)的《關(guān)于省屬公立醫(yī)院第五批按病種收付費有關(guān)問題的通知》，推出42個中醫(yī)病種在省屬公立醫(yī)院實施按病種收付費改革，對于中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)融入按病種付費是一大創(chuàng)新。
按病種付費的主要三種方式
實際上就在國家確定3+3試點之后的同一個月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2017〕55號）。指導(dǎo)意見認(rèn)為，醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。
指導(dǎo)意見提出基本醫(yī)療保險支付方式改革的主要內(nèi)容是實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費；對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。
重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實行按病種付費。
至于如何落實按病種付費，實際上以往實施的單病種付費，以及今天熱衷的DRG/DIP都是按病種付費，準(zhǔn)確地講福建實施的按病種付費就是單病種付費，而三明所作的C-DRG是我國自主設(shè)計的DRG，即《全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費規(guī)范》。其分組基本原理有三：疾病的嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度、醫(yī)療資源消耗程度。
其優(yōu)點是促進了病案質(zhì)量的提高；醫(yī)療流程有所改進，診療過程更加規(guī)范；促進了醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；構(gòu)建了試點地區(qū)經(jīng)濟運行的全面監(jiān)測體系；提升了地方管理的意識和水平；減少了參保人就醫(yī)費用；控制了不合理費用增長。
盡管福建實施的按病種付費與DRG/DIP不盡相同，但都是支付方式之一種，不管操作方法如何，其目的都是為了治好患者的病節(jié)省醫(yī)療費用。從這個意義上講，殊途同歸，各地習(xí)慣哪種方法擅長哪種方法都應(yīng)該允許，不一定非要搞一刀切。期待福建按病種付費一路走好。
