2022年的全國兩會，“種植牙進行全國集采、納入醫(yī)保”的建議再次被一位全國政協(xié)委員提出；去年同一提案也曾被提出過。
不出所料，網(wǎng)友留言熱烈：“種植牙降價”一直是國家醫(yī)保局成立以來，接到群眾來信最多的訴求之一?？們r（包含牙體和手術費用）為“8000元——20000元”一顆的種植牙，常常被比喻為“一口牙相當于一輛寶馬”。這項服務屬于特需醫(yī)療服務，醫(yī)院可以根據(jù)具體運行成本自行定價，需要老百姓自掏腰包。
種植牙擁有醫(yī)療屬性，卻有著奢侈品的價格，自然讓老百姓覺得“不劃算”。
近年來，國家醫(yī)保局鼓勵各地醫(yī)保局進行藥品、耗材的集采嘗試。去年，四川醫(yī)保局主動申請開展群眾呼聲極高的“種植牙集采”試點，同年11月，公開采集種植牙的信息采集。
2022年2月，國家醫(yī)保局相關負責人表示：“今年上半年力求能夠推出一個種植牙集采地方集采的聯(lián)盟改革。”醫(yī)保部門的一系列舉動，讓百姓們覺得“種植牙大降價”有可能成為現(xiàn)實。
一位網(wǎng)友看到了這條消息后，立馬打電話到醫(yī)院推遲了他年前約好的種植牙手術：“我選的是瑞士一個牌子的種植體，做手術要兩萬，之前央視報道集采我也關注過，可能下半年我只需要花兩三千。”
但這位網(wǎng)友的想象幾乎不會出現(xiàn)。事與愿違的是，相關人士透露，四川醫(yī)保局在開展“種植牙集采”試點時，遇到了以往集采中沒有出現(xiàn)過的問題。“這恐怕是史上最難集采。”上述專家透露。
首先，占種植牙項目約80%的是民營醫(yī)院，因為種植牙沒有納入醫(yī)保，屬于群眾自費，民營醫(yī)院報量不積極——沒有量，意味著大幅砍價的意義不大。
其次，種植牙項目，和以往高值耗材集采不一樣的是：心臟支架等高值耗材價格包含醫(yī)生的回扣費用，而種植牙項目占大頭的是醫(yī)生的手術費，而不是種植體的價格——即便種植體的價格下降50%，種植牙的項目總價也只能下降2000-3000元，包含手術費后，一顆牙還是在接近萬元或萬元以上。
不同于高血壓、感染、腫瘤等直接關乎生死的“嚴肅型醫(yī)療”，種植牙作為缺牙修復治療非必須選項，有其他廉價替代方案（比如假牙、烤瓷橋等）。
這類“消費型”醫(yī)療，并不在以“?；?rdquo;為宗旨的醫(yī)保部門管轄范圍之內。醫(yī)保局的初心是為民眾謀更多福利，但消費性醫(yī)療的集采，落地其實并沒有那么簡單。
種植牙這種“錦上添花”型治療主要靠患者的增值需求所驅動，但中國有多少愿意“多掏錢買更好服務”的患者數(shù)量很難去統(tǒng)計，而脫離了“量”的集采無異于直接的“行政手段干預價格”，企業(yè)方也很難有足夠的積極性去申報。
種植牙目前不在醫(yī)保支付范圍內，如何去引導相關醫(yī)療機構積極參與到集采聯(lián)盟中去，是一個難題。而如果將種植牙納入醫(yī)保，即便限制每人只報銷一種植牙，按照現(xiàn)有缺口，醫(yī)保基金至少多支出幾十億；如果種植牙進入醫(yī)保釋放需求，需要的金額更多——對于?；荆A防百姓因病致貧的醫(yī)?；饋碚f，更不劃算，也不合理。
而種植牙集采落地困境背后更深層次的矛盾是，2018年國家醫(yī)保局成立后，開展的藥品耗材全國集采，“高值耗材最高降價90%多”的新聞屢見不鮮。在切實解決百姓負擔的同時，也調高了大眾對于集采“降價”的期望值。
因此，上述很多想“等半年做種植牙手術”的網(wǎng)友，半年之后大概率還要等很長一段時間。更有甚者，或許也永遠不會等到符合自己期待值的“兩三千塊”的種植牙。
社會需求高的“消費型醫(yī)療”的降價，是否是國家醫(yī)保的責任和義務？老百姓對于醫(yī)療項目的降價需求，是否要一一滿足？
這是集采常態(tài)化后，需要面對的重要問題。
-01-民營醫(yī)院占大頭：價格是市場決定，服務費沒有降價空間
“種植牙集采壓力很大”，一位專業(yè)人士談到了四川醫(yī)保局種植牙集采和掛網(wǎng)的進展。
他所說的四川種植牙集采指的是：2021年11月17日，四川省藥械集中采購及醫(yī)藥價格監(jiān)管平臺發(fā)布一則口腔高值醫(yī)用耗材的招采通知，擬就部分口腔耗材集采，包括種植體、修復基臺等。招采范圍為八省二區(qū)，據(jù)四川此前的聯(lián)盟記錄，八省二區(qū)應包括黑龍江、山西、內蒙古自治區(qū)、遼寧、吉林、四川、西藏自治區(qū)、海南、青海、貴州。
目前，種植牙集采落地問題的關鍵在于目前種植牙消耗量集中在民營醫(yī)療機構，“民營醫(yī)療機構和公立醫(yī)療機構8：2”。
與此前成功開展的冠脈支架等醫(yī)療耗材集采不同，種植牙對公立醫(yī)療體系的依賴程度很低，它屬于醫(yī)療美容，消費屬性強烈。
而且有趣的是，公立醫(yī)院種植體一顆在1.2萬元到2.5萬元之間，一顆；私立醫(yī)院卻更為便宜，一顆在8000元到2.0萬之間。
一位成都三甲醫(yī)院的口腔科醫(yī)生談到，公立醫(yī)院的價格之所以比民營醫(yī)院貴，是因為公立醫(yī)院的運營成本高，“一家公立醫(yī)院，還養(yǎng)著許多后勤和行政人員，這些都會攤到成本中。”
相對于公立醫(yī)院，民營醫(yī)院不僅便宜，服務又好。“一般有資歷的公立醫(yī)院牙醫(yī)不是在民營醫(yī)療機構當老板就是當股東，”這些醫(yī)生就可能把有支付能力的病人全轉到民營醫(yī)院去。而在民營醫(yī)院自由執(zhí)業(yè)的口腔科醫(yī)生，在民營醫(yī)院做一臺手術的收入，是在公立醫(yī)院的兩倍。
這樣一來，如果占種植牙市場大頭的民營醫(yī)療機構對推進種植牙集采沒有動力，種植牙集采的數(shù)量就上不去，以量換價就體現(xiàn)不出來，種植牙集采就很難推開。
此外，種植牙集采并不是只“針對種植牙的集采”，種植牙（種植體）本身價錢只占一臺手術的3-5成，除了種植體本身，一臺種植牙手術中需要的醫(yī)療耗材還包含機臺、牙冠、螺釘、螺絲等“六件套”。
此外，手術費也是種植牙治療成本的大頭，也就是醫(yī)生的技術，有多位種植牙患者告訴深藍觀，不同資歷牙醫(yī)的手術水平相差很大，收費差別也很大，即使種植體品牌、規(guī)格一致，醫(yī)生的不同也能使得同樣的手術差價在2-3000元左右。
醫(yī)療耗材可以統(tǒng)籌降價，但人工成本是很難計算并同一規(guī)劃。
目前種植牙手術耗材和服務費用比大概是一比一，耗材可以利用國產(chǎn)替代等方式拉低價格，但牙科醫(yī)生的培養(yǎng)周期、種植牙手術的翻臺率都是固定的，沒辦法提效，這也決定了該手術服務沒有太多降價空間。
何況，從宏觀上看，期待醫(yī)療服務降價并不現(xiàn)實，近年來國家衛(wèi)健委的推進醫(yī)療服務費用改革，主旋律是增加醫(yī)療服務費用。這一改革的本質類似于“高薪養(yǎng)廉”，與醫(yī)保局牽頭集采打掉藥品耗材水分的出發(fā)點殊途同歸，但在操作路徑上，兩方面卻難以避免矛盾。
相關人士向深藍觀透露，無論是進口還是國產(chǎn)的種植體廠家，對于種植牙集采都還算支持，因為只要能以量換價，最終商家的利潤是得到保證的。但由于主要種植牙手術集中在民營醫(yī)療機構以及醫(yī)生人工費用難降低這兩個關鍵因素，以量還價的“量”尚難以保證。
“希望大家期望不要過大，”相關人士透露，目前大眾對種植牙集采的幻想是從幾萬元降到小幾千，但可能最終的結果并達不到這樣的降價幅度。
-02-、供給端：巧婦難為，無米之炊
另一邊，即使患者想要低價、醫(yī)生也愿意用，那也得有足夠供給才行。
種植牙定價高低，除了品牌溢價之外，更多的還是不同的價格區(qū)間對應不同的材料。
不同材料對應的性質，一方面體現(xiàn)在使用壽命上面，基本上是價格越高，使用時間越長；另一方面和患者牙槽骨情況有關，基本上是骨質情況越糟需要的材料越高級，價格越貴。
目前，很多民營牙科診所的做法是在低端產(chǎn)品上進一步做降價處理，用來獲客，然后增加高端產(chǎn)品的滲透率（公立醫(yī)院不會這樣做，因為他們不會主動去“攬客”），但是高端產(chǎn)品都沒有什么降價動力，因為成本擺在那。
如果強行將高端產(chǎn)品通過“以量換價”把價格降到一定水平，此后患者全部都用上高端產(chǎn)品，那么“低端產(chǎn)品”這一塊的量需不需要加到高端產(chǎn)品中去？這對于醫(yī)療機構的報量和企業(yè)的報價又是一道復雜的數(shù)學題。
而且，高端種植牙耗材（主要是種植體）這一塊的國產(chǎn)化情況，其實并不樂觀。
據(jù)太平洋證券一則報告顯示，國內種植體當前技術上主要是表面處理工藝和加工精密度上還有一定差別，這決定了產(chǎn)品整體的使用壽命和性能；此外，種植體系統(tǒng)都有相配套的種植工具，高端產(chǎn)品都在打造這種“產(chǎn)品生態(tài)”，而國內的種植體系統(tǒng)還沒走到這一步；最后再加上長期受到韓國高端品牌的擠兌，國產(chǎn)種植體只能在“低價”市場里找空間。
而正因為技術起步晚，國產(chǎn)種植牙耗材目前能上臨床的產(chǎn)品少之又少，但種植牙又和腫瘤藥一樣是一個看臨床數(shù)據(jù)說話的產(chǎn)品，并且越是高端的材料所需要的臨床證據(jù)也就越多。國產(chǎn)材料因為臨床數(shù)據(jù)少，又反過來影響產(chǎn)品本身的商業(yè)化以及技術迭代。
△國內已獲批種植體公司
圖片來源：太平洋證券
中國的創(chuàng)新藥通過監(jiān)管和資本完成了國產(chǎn)崛起的大躍進，但是種植牙特別是高端種植體材料，還遠沒走到這一階段。
國內幾家齒科相關的上市公司，并不都是相關產(chǎn)品生產(chǎn)方，比如正海生物主推口腔修復膜，種植體是其代理業(yè)務；國瓷材料更偏向上游材料，產(chǎn)品主要聚焦義齒和牙冠；奧精醫(yī)療也主要做口腔骨科修復材料；大博醫(yī)療的齒科材料是由子公司百齒泰負責，雖然有布局種植體，但無論是公司業(yè)務占比還是行業(yè)市占率基本都可以忽略。
因此，供給的不足，也讓種植牙的集采也天然缺少價格談判條件。
-03-、消費性醫(yī)療產(chǎn)品的集采是醫(yī)保部門的KPI嗎？
相比于高值耗材、生物藥、中成藥的集采，消費性醫(yī)療產(chǎn)品集采難度要更上一個臺階。量的問題、以及醫(yī)療機構以及制藥公司的意愿都是難啃的骨頭。
集采常態(tài)化之后，常規(guī)嚴肅型治療產(chǎn)品的全國型帶量采購已成家常便飯，如今連最敏感的二級市場都沒人討論了。集采難度上了一個階梯的冠脈支架已經(jīng)落地，目前生物藥、中成藥集采也都陸續(xù)推進中，不出意外在今年（2022年）也都會落地。
因此，接下來，醫(yī)保局也在探索一些新產(chǎn)品的“價格約束機制”，所以這兩年也能看到骨科耗材、晶狀體以及種植牙的集采。
那么未來，市場會不會看到醫(yī)保局“新的作業(yè)”，譬如更高端的醫(yī)療服務、輔助生殖、手術機器人、無痛胃鏡……或許也會落到醫(yī)保局相關人員的枕邊案頭。
但集采終究只是一個“壓縮”中間流通環(huán)節(jié)的手段，某種意義上，集采辦承擔了“中國的PBM（患者福利組織）”的部分職能，它是促進“醫(yī)藥分開”的一項機制，切斷醫(yī)生“灰色收入”的一把利劍，因此未來醫(yī)療服務里，哪一項產(chǎn)品中的這塊比例過重，集采天然的會向這一塊偏移。
基于這個趨勢，當流通這一塊的體系逐漸成熟，國內的醫(yī)藥工業(yè)重心，會更多地向研發(fā)端和制造端轉移。
但需要指出的，在走線這個過程中，醫(yī)保部門需要權衡藥品流通必需的“教育推廣成本”，畢竟中國的用藥指南很大程度上是靠藥企在推動，至少目前集采忽略了這一塊的支出。
當然，除了壓縮中間環(huán)節(jié)降價之外，集采這項政策其實還有另一項作用機制，就是扶持“后來者”。
很多仿制藥企此前市占率都不高，甚至不少都是談判前剛剛上市的品種，借著集采這條路一下子完成從零到十的跨越。這不僅針對本土公司，也針對從零開始做中國市場的外資藥企（比如此次廣東集采，諾和諾德作為后來者參與了生長激素的申報）。
回到此次種植牙的集采，如果頂層設計能在最終落地的條款中，設計一條專門增加國產(chǎn)種植體使用的規(guī)則，那也算是用行政手段，去推動本土的種植牙企業(yè)彎道超車。
