3月4日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《2021年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》，透過這些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我們大致能了解當(dāng)年醫(yī)保干過“大事”，取得的成果。按例，統(tǒng)計(jì)快報(bào)發(fā)布后，幾個(gè)月后還會(huì)有更為詳細(xì)的公報(bào)，兩者數(shù)據(jù)還會(huì)進(jìn)行微調(diào)。
我們對(duì)快報(bào)進(jìn)行簡(jiǎn)單的點(diǎn)評(píng)，歡迎讀者朋友不吝指教。
2021年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)
2021年，國(guó)家醫(yī)保局堅(jiān)持以習(xí)/近/平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)以及中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議精神，堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，認(rèn)真開展黨史學(xué)習(xí)教育，持續(xù)完善中國(guó)特色醫(yī)療保障制度，推動(dòng)醫(yī)保改革走向縱深，實(shí)現(xiàn)管理服務(wù)提質(zhì)增效，醫(yī)保制度運(yùn)行總體平穩(wěn)，基金安全可持續(xù)，群眾待遇鞏固完善，“十四五”實(shí)現(xiàn)良好開局。
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)
（一）參保人員情況。
截至2021年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)136424萬(wàn)人[1] ，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。其中參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)35422萬(wàn)人，比2020年底增加967萬(wàn)人，增長(zhǎng)2.8%；在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)中，在職職工26099萬(wàn)人，退休職工9323萬(wàn)人，分別比2020年底增加670萬(wàn)人和297萬(wàn)人。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)101002萬(wàn)人，比2020年底減少674萬(wàn)人，下降0.7%。
點(diǎn)評(píng)：參保覆蓋率近年來一直穩(wěn)定在95%以上，穩(wěn)定、廣覆蓋是主要特征，盡力而為、量力而行是基本原則。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)連續(xù)下降（2020年的數(shù)據(jù)是比2019年減少806萬(wàn)人，降幅0.8%），與之對(duì)應(yīng)的是職工醫(yī)保參保人數(shù)的不斷上升（2020年比2019年同期增加1498萬(wàn)人，增幅4.6%），是農(nóng)村人口進(jìn)城務(wù)工參加職工醫(yī)保逐漸增多還是其他什么情況？這一現(xiàn)象值得關(guān)注。
（二）基金收支情況。
2021年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）總收入、總支出分別為28710.28億元、24011.09億元，年末基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）累計(jì)結(jié)存36121.54億元。
全年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）收入18968.03億元，同比增長(zhǎng)20.6%，主要由于2020年階段性減征職工醫(yī)保費(fèi)，同比基數(shù)較低影響；其中，征繳收入（含生育保險(xiǎn)）17778.07億元?；穑êｋU(xiǎn)）支出14863.02億元，同比增長(zhǎng)15.5%，主要由于疫情防控常態(tài)化后就診人次恢復(fù)，基金支出增加。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）年末累計(jì)結(jié)存29409.24億元，其中統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存17833.82億元，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存11575.43億元。
全年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入9742.25億元，同比增長(zhǎng)6.9%；支出9148.07億元，同比增長(zhǎng)12.0%，受就醫(yī)恢復(fù)和新冠病毒疫苗及接種費(fèi)用保障支出影響，2021年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出同比增速高于收入同比增速。年末累計(jì)結(jié)存6712.30億元。
點(diǎn)評(píng)：2021年基本醫(yī)?？偸杖?、累計(jì)結(jié)存都比2020年有所提升，這與GPD增幅8.1%不無關(guān)系；而總支出比2020的20949.26億元略有下降，是否意味著藥品、耗材集采降價(jià)、DRG/DIP試點(diǎn)運(yùn)行等醫(yī)?？刭M(fèi)開始顯現(xiàn)成效？
此外，值得注意的是城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鲈鏊俑哂谑杖朐鏊?，鑒于該醫(yī)保參保人數(shù)不斷下降，繳納保費(fèi)也同比下降？（這個(gè)沒有數(shù)據(jù)，僅憑邏輯和常識(shí)推演判斷），未來會(huì)不會(huì)出現(xiàn)基金結(jié)余赤字？
二、生育保險(xiǎn)
截至2021年底，生育保險(xiǎn)參保人數(shù)23851萬(wàn)人，比2020年底增加283萬(wàn)人，增長(zhǎng)1.2%。生育保險(xiǎn)待遇支出804.86億元，同比下降7.4%。
三、疫情防控
在基金收支保持平衡的同時(shí)，扎實(shí)做好新冠肺炎救治醫(yī)療保障工作和新冠病毒疫苗及接種費(fèi)用保障，截至2021年底，全國(guó)范圍內(nèi)新冠病毒疫苗累計(jì)接種28.3億劑次。各地合理降低核酸檢測(cè)費(fèi)用，單人單檢每人份價(jià)格降至不高于40元，多人混檢每人份價(jià)格降至不高于10元，有效減輕群眾和政府負(fù)擔(dān)。
點(diǎn)評(píng)：新冠肺炎疫情的爆發(fā)，也加重了醫(yī)?；鸬膲毫?，因此核酸檢測(cè)及疫苗價(jià)格降價(jià)勢(shì)在必行。核酸檢測(cè)費(fèi)用從2020年初開始的超過百元降到目前不到40元，降幅超過60%，甚至比化學(xué)藥品帶量采購(gòu)平均降幅更大，非常時(shí)期，保持社會(huì)穩(wěn)定尤為重要。事實(shí)上，相關(guān)廠商已經(jīng)賺得盆滿缽滿。
而疫苗也隨著國(guó)產(chǎn)幾大疫苗廠家的努力已有較高的產(chǎn)能甚至輸出海外市場(chǎng)。相關(guān)新冠中和抗體及特效藥已經(jīng)附條件審批上市，一切都在往好的方面發(fā)展。
四、鄉(xiāng)村振興
2021年，25個(gè)原承擔(dān)醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)任務(wù)的省份共資助8519.72萬(wàn)人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，支出176.69億元，人均資助207.40元。基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度累計(jì)惠及農(nóng)村低收入人口就醫(yī)1.23億人次，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)1189.63億元。
點(diǎn)評(píng)：有中國(guó)特色社會(huì)主義的在實(shí)現(xiàn)脫貧的基礎(chǔ)上進(jìn)行鄉(xiāng)村振興，醫(yī)保領(lǐng)域也在“醫(yī)保扶貧”升級(jí)為鄉(xiāng)村振興。我們認(rèn)為這是原新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、以及大病救治、醫(yī)療救助基礎(chǔ)上醫(yī)保制度的不斷演進(jìn)、完善，也是盡力而為、量力而行原則的體現(xiàn)。
五、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算
截至2021年底，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為5.27萬(wàn)家。2021年當(dāng)年國(guó)家平臺(tái)直接結(jié)算440.59萬(wàn)人次，涉及醫(yī)療總費(fèi)用1070.20億元，醫(yī)保基金支付624.63億元。
門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作穩(wěn)妥推進(jìn)，開通聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4.56萬(wàn)家，聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)零售藥店8.27萬(wàn)家，門診費(fèi)用跨省累計(jì)直接結(jié)算1251.44萬(wàn)人次，涉及醫(yī)療總費(fèi)用31.28億元，醫(yī)?；鹬Ц?7.50億元。
點(diǎn)評(píng)：當(dāng)前，醫(yī)藥市場(chǎng)最大的支付方仍是基礎(chǔ)醫(yī)保，跨省結(jié)算是打通醫(yī)保支付要素的重要一環(huán)，住院、門診、零售藥店在不同地區(qū)、不同結(jié)算主體、不同參保人、不同險(xiǎn)種互聯(lián)互通，醫(yī)藥市場(chǎng)才能在支付層面完成要素流動(dòng)，醫(yī)藥分開才會(huì)有突破，處方流轉(zhuǎn)以及線上醫(yī)療、處方藥網(wǎng)售等業(yè)態(tài)才會(huì)真正形成。
六、醫(yī)療保障基金監(jiān)管
2021年，共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)70.8萬(wàn)家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)41.4萬(wàn)家，其中解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議4181家，行政處罰7088家，移交司法機(jī)關(guān)404家；處理參保人員45704人，其中，暫停醫(yī)?？ńY(jié)算6472人，移交司法機(jī)關(guān)1789人。截至2021年底，共追回醫(yī)保資金234.18億元。組織開展飛行檢查30組次，實(shí)際檢查29個(gè)省份的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)68家、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)30家，查出涉嫌違法違規(guī)資金5.58億元。
點(diǎn)評(píng)：堅(jiān)決擁護(hù)國(guó)家打擊騙保、套保違法違規(guī)行為，醫(yī)保錢是大家共同擁有的救命錢，只有守護(hù)好救命錢、才能有可能用好救命錢。隨著監(jiān)管的不斷完善，一些將醫(yī)保視為“盈利模式”的業(yè)態(tài)將會(huì)受損，市場(chǎng)應(yīng)該有清醒的認(rèn)識(shí)。
七、醫(yī)保藥品目錄
2021年目錄調(diào)整中，將74個(gè)藥品新增進(jìn)入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2021年）》（簡(jiǎn)稱《2021版目錄》）?！?021版目錄》收載西藥和中成藥共2860種。其中，西藥1486種，中成藥1374種。另含中藥飲片892種。
自2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來，連續(xù)4次開展醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判，累計(jì)將250種藥品通過談判新增進(jìn)入目錄，價(jià)格平均降幅超過50%。2021年，協(xié)議期內(nèi)221種談判藥報(bào)銷1.4億人次，平均實(shí)際報(bào)銷比例68.7%。通過談判降價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷，年內(nèi)累計(jì)為患者減負(fù)1494.9億元。
點(diǎn)評(píng)：醫(yī)保目錄自2018年以來逐漸形成每年一次的動(dòng)態(tài)調(diào)整，準(zhǔn)入方式逐漸形成并穩(wěn)定，大量新上市的創(chuàng)新藥得以通過談判快速進(jìn)入目錄并在各地掛網(wǎng)采購(gòu)、或通過雙通道政策可以在院外定點(diǎn)藥店銷售、支付。
結(jié)合創(chuàng)新藥審評(píng)審批的提速，醫(yī)保目錄準(zhǔn)入的“靈魂砍價(jià)”，也相應(yīng)縮短了創(chuàng)新藥的生命周期。一些同靶點(diǎn)或類似作用機(jī)制下的不同通用名的“創(chuàng)新藥”競(jìng)爭(zhēng)也到了白熱化。
國(guó)談藥物平均降幅與集采差不多（50%以上），但集采有銷量保證而國(guó)談沒有，國(guó)談品種只有通過更為創(chuàng)新的營(yíng)銷方式，利用好雙通道政策釋放的紅利把握機(jī)會(huì)。畢竟，再重復(fù)一次：產(chǎn)品生命周期有限。資本助力的等待期和耐心也有限。
與此同時(shí)，之前各省目錄中增補(bǔ)的品種也將在2022年6月以后全部消化完畢，最終實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保藥品目錄的統(tǒng)一。各省只保留中藥飲片、民族藥的目錄調(diào)整權(quán)限。目錄的統(tǒng)一，將是未來按統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)支付的前提之一。
八、醫(yī)保支付方式改革
截至2021年12月底，全國(guó)30個(gè)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市和71個(gè)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費(fèi)試點(diǎn)城市全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。
點(diǎn)評(píng)：隨著DRG/DIP三年行動(dòng)計(jì)劃的出臺(tái)及落地，未來幾年內(nèi)該付費(fèi)模式將成為醫(yī)保多元復(fù)合付費(fèi)體系中最為重要的支付方式。全國(guó)所有的公立醫(yī)院及醫(yī)保定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)定位、診療方式、用藥/耗方式都將發(fā)生根本性的變化。
關(guān)于這一變化及應(yīng)對(duì)，可參考DRG/DIP系列文章DRG/DIP影響分析：醫(yī)院進(jìn)藥、用藥結(jié)構(gòu)、集采報(bào)量、診療方式、處方流轉(zhuǎn)、自費(fèi)藥
九、價(jià)格招采
2021年，全國(guó)通過省級(jí)醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)網(wǎng)采訂單總金額9573億元，比2020年增加261億元。其中，西藥（化學(xué)藥品及生物制品）7672億元，中成藥1901億元，分別比2020年增加151億元和110億元。醫(yī)保目錄內(nèi)藥品網(wǎng)采訂單金額為7670億元，占網(wǎng)采訂單總金額80.1%。
全年共開展2批化學(xué)藥集中帶量采購(gòu)，覆蓋106種藥品，平均降價(jià)幅度54%，開展1批胰島素專項(xiàng)采購(gòu)，覆蓋16種胰島素，平均降價(jià)48%。自2018年以來，共開展6批國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)，共采購(gòu)234種藥品，涉及金額占公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)化學(xué)藥品年采購(gòu)總額的30%，按集采前采購(gòu)金額計(jì)算，累計(jì)節(jié)約費(fèi)用2600億元以上。在高值醫(yī)用耗材集采方面，冠脈支架中選結(jié)果實(shí)施滿一年，中選產(chǎn)品年度采購(gòu)量169萬(wàn)個(gè)，達(dá)到協(xié)議采購(gòu)量近1.6倍。人工關(guān)節(jié)平均降價(jià)82%。
點(diǎn)評(píng)：DRG/DIP是準(zhǔn)入的“出口”，而集采則是“入口”，入口、出口抓牢了，醫(yī)保控費(fèi)基本上能夠取得有效成果。
從國(guó)家實(shí)施的6批7輪集采來看，采購(gòu)規(guī)則逐步穩(wěn)定（入圍淘汰+價(jià)格降幅≥50%或報(bào)價(jià)≤最低價(jià)1.8倍，或≤0.1元），平均降幅52%左右，采購(gòu)執(zhí)行結(jié)果遠(yuǎn)超預(yù)期（藥品是協(xié)議量的2.5倍，冠脈支架近1.6倍），大大節(jié)省了醫(yī)藥費(fèi)用（節(jié)約2600億元）。國(guó)家集采品種占公立醫(yī)院30%的用藥量，再加上地方集采項(xiàng)目納入的品種，足以撬動(dòng)整體存量用藥的結(jié)構(gòu)性變化。
省級(jí)、省際聯(lián)盟、市際聯(lián)盟速度也很快，覆蓋品種已經(jīng)超過1300個(gè)（全國(guó)累計(jì)）。其中，廣東及廣東聯(lián)盟已經(jīng)有495個(gè)品種納入集采，包括常規(guī)化學(xué)藥、中成藥、血液制品、基礎(chǔ)輸液以及生物藥。到2025年年底，各省完成十四五規(guī)劃要求500個(gè)集采品種目標(biāo)的任務(wù)毫無懸念。
十、醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)
2021年，累計(jì)通報(bào)4批醫(yī)藥商業(yè)賄賂案源和1批壟斷控銷案源，涉及企業(yè)220家。指導(dǎo)各地對(duì)涉案企業(yè)進(jìn)行失信評(píng)級(jí)，截至2021年底，評(píng)定一般失信企業(yè)49家、中等失信企業(yè)13家、嚴(yán)重失信企業(yè)5家。
點(diǎn)評(píng)：招采信用評(píng)價(jià)制度正在發(fā)揮根本性的威懾作用。除了上述公布的監(jiān)管案例外，國(guó)家集采及地方集采，都將此納入企業(yè)申報(bào)條件或綜合評(píng)分。
如果出現(xiàn)中等、嚴(yán)重失信行為在很多省級(jí)采購(gòu)要么沒有報(bào)名資格，要么在同等條件下被沒有誠(chéng)信問題的企業(yè)所替換，或在評(píng)分階段倒扣分甚至一票否決，可見這一制度在具體招采項(xiàng)目中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。
