從震驚全國(guó)的太和騙保案，到北京一骨科醫(yī)院騙保被罰上億元，再到不久前某知名大三甲醫(yī)院通報(bào)巨額罰款刷爆醫(yī)療圈。騙保數(shù)額、罰款金額也在一次次刷新底線和上限……
那么，騙保大案頻發(fā)的背后究竟有何博弈？醫(yī)院和醫(yī)保又該如何和諧相處？醫(yī)保改革對(duì)于醫(yī)院究竟意味著什么？由“騙保”而衍生的一系列問(wèn)題亟待得到解答。為此，近日，《看醫(yī)界》邀請(qǐng)知名醫(yī)改專(zhuān)家徐毓才、曝光太和騙保案的調(diào)查記者老韓，共同做客直播間，展開(kāi)了一場(chǎng)關(guān)于“騙保”的跨界對(duì)話(huà)！
以下為根據(jù)對(duì)話(huà)內(nèi)容整理，因行文需要，略有改動(dòng)。
從“太和騙保案”透視其標(biāo)桿性意義
談及騙保大案要案，相信不少人腦海里會(huì)閃現(xiàn)“太和騙保案”的身影。2020年12月，新京報(bào)一篇關(guān)于《安徽太和多家醫(yī)院疑騙保：沒(méi)病變“腦梗”，有人一年免費(fèi)住院9次》的報(bào)道，幾乎震驚全國(guó)醫(yī)療界。
看醫(yī)界：作為這起特大騙保案的調(diào)查記者，您是出于怎樣的考慮要做在這個(gè)選題？
老韓：其實(shí)，我們一般什么選題都會(huì)做的，不過(guò)這種醫(yī)保選題還是第一次。當(dāng)時(shí)有人找到我們報(bào)社爆料，后來(lái)我們領(lǐng)導(dǎo)把在這個(gè)線索給了我，讓我去聯(lián)系。交談中，爆料人曾提到，在太和當(dāng)?shù)?，有的開(kāi)著救護(hù)車(chē)，也可能是普通的面包車(chē)，到農(nóng)村去整車(chē)地拉人，不管有沒(méi)有病，經(jīng)常把一個(gè)村子的人都拉的差不多了。從多年記者的角度，我一聽(tīng)就覺(jué)得這個(gè)現(xiàn)象很不正常，屬于有點(diǎn)猖獗了，于是下決心要做一個(gè)調(diào)查。
看醫(yī)界：在此之前，您對(duì)騙保問(wèn)題了解嗎？調(diào)查過(guò)程中，他們騙保是有所收斂還是明目張膽的？
老韓：在這之前，我對(duì)醫(yī)保，包括騙保，都是知之甚少的。調(diào)查中，我發(fā)現(xiàn)醫(yī)生相對(duì)還是比較謹(jǐn)慎的，但是對(duì)于普通老百姓來(lái)說(shuō)，感覺(jué)已經(jīng)是街知巷聞的事了。騙保的嚴(yán)重程度其實(shí)也跟當(dāng)?shù)蒯t(yī)院將科室對(duì)外承包出去有關(guān)，那些承包科室的人，騙保是比較猖獗的，醫(yī)院其它科室反而騙的比較少。說(shuō)白了，有點(diǎn)類(lèi)似一個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈。
看醫(yī)界：請(qǐng)教一下徐毓才老師，作為行業(yè)專(zhuān)家，您長(zhǎng)期關(guān)注醫(yī)保改革動(dòng)向，就您個(gè)人觀察，醫(yī)院為什么要騙保？
徐毓才：近年來(lái)，醫(yī)療市場(chǎng)總體上發(fā)展較快，不論是民營(yíng)還是公立，發(fā)展擴(kuò)張的勢(shì)頭都比較猛，但是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相對(duì)比較落后，所提供的醫(yī)療服務(wù)不能得到有效的補(bǔ)償。而究其根本，還是多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)低估了打擊騙保問(wèn)題的嚴(yán)重性。
自2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，打擊騙保方面，每年都有個(gè)主題，從聚焦的關(guān)鍵內(nèi)容看，針對(duì)不同的主體，都有具體的打擊重點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)，且越來(lái)越精準(zhǔn)。2020年以來(lái)，對(duì)于“三假”（假病人、假病情、假票據(jù)）痼疾，醫(yī)保部門(mén)更是堅(jiān)持嚴(yán)打態(tài)度。
過(guò)去一些公立醫(yī)院院長(zhǎng)所認(rèn)為的，醫(yī)院、醫(yī)保，都是國(guó)家的，拿醫(yī)保的錢(qián)，又沒(méi)進(jìn)自己口袋，不過(guò)是左手倒右手，跟犯罪扯不上關(guān)系，其實(shí)這個(gè)觀點(diǎn)本身就存在問(wèn)題，因?yàn)獒t(yī)保的錢(qián)也不能亂花，另外，這還侵占了病人的那部分自費(fèi)費(fèi)用，加重了患者的負(fù)擔(dān)。因而，凡是無(wú)中生有的肯定是騙保，而騙保也將會(huì)受到刑事處分，作為醫(yī)院管理者，認(rèn)識(shí)不到這一點(diǎn)是不行的。
看醫(yī)界：目前，國(guó)家打擊騙保力度持續(xù)加大，在您看來(lái)，在當(dāng)時(shí)打擊騙保的大環(huán)境下，發(fā)生的太和騙保案是否具有標(biāo)桿性的意義？
徐毓才：國(guó)家醫(yī)保局成立后，便著力打擊騙保，在當(dāng)時(shí)，不論是政策環(huán)境，還是騙保的勢(shì)頭都得到了一定的有效控制，就在這個(gè)當(dāng)頭，出了安徽太和騙保案，全國(guó)不免感到震驚。其標(biāo)桿意義在于，過(guò)去經(jīng)常提及的騙保，主要發(fā)生在民營(yíng)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是此案還涉及到一些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這就引起了全社會(huì)對(duì)騙保的普遍性、隱匿性及廣泛性的高度關(guān)注。
“騙保”不可為，如何避免？
看醫(yī)界：都知道“騙保”不對(duì)，但是如何避免這一行為的發(fā)生呢？
徐毓才：從既往醫(yī)保通報(bào)的典型案件來(lái)看，目前有兩類(lèi)，一類(lèi)是騙保，相當(dāng)于刑法中的詐騙罪，要追究其刑事責(zé)任，處罰相對(duì)嚴(yán)厲；一類(lèi)是由使用醫(yī)保基金的行為不夠規(guī)范導(dǎo)致的，如不合理檢查、不合理用藥。兩者性質(zhì)截然不同，一個(gè)是騙，一個(gè)是不規(guī)范。
相較于小醫(yī)院，同級(jí)醫(yī)院騙保，大型公立三甲醫(yī)院往往能夠起到比較大的震懾作用，或許未來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間，大醫(yī)院將作為國(guó)家飛行檢查的重點(diǎn)。就通報(bào)結(jié)果而言，不論公立民營(yíng)、醫(yī)院大小，只要違規(guī)騙保都會(huì)一視同仁，嚴(yán)肅處理，這反映出我國(guó)打擊騙保的力度將進(jìn)一步走深走實(shí)，堅(jiān)持零容忍。
不論是醫(yī)保還是商保，所有保險(xiǎn)基金都有嚴(yán)格的管理渠道，都不能去騙，騙誰(shuí)的錢(qián)都是詐騙，都要承擔(dān)刑事責(zé)任。今后醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用保險(xiǎn)基金，都應(yīng)按照協(xié)議嚴(yán)格履職盡責(zé)，規(guī)范行為。
為避免意外“掉坑”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需要認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保用藥目錄，不僅要學(xué)還要弄通搞懂，搞清楚哪些能用，哪些不能用，這是非常重要的。歸根到底，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要服從醫(yī)保政策，不能對(duì)著干，同時(shí)要和醫(yī)保積極溝通協(xié)商，共同推進(jìn)有關(guān)政策的不斷完善。
當(dāng)然，不想騙、不敢騙、不能騙的真正實(shí)現(xiàn)，還要從法律、制度、政策等各個(gè)方面不斷地去改善和完善。自去年5月開(kāi)始實(shí)施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》就從法律層面為“不能騙”提供了依據(jù)，而要解決不想騙的問(wèn)題，則離不開(kāi)政策、法律、醫(yī)保支付改革等的進(jìn)一步完善。而現(xiàn)在國(guó)家醫(yī)保系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化建設(shè)，就在通過(guò)智慧化的管理系統(tǒng)，不斷織密醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管網(wǎng)。
打擊騙保也并非想象中那般容易，涉及問(wèn)題多且復(fù)雜，是沒(méi)辦法一步到位的，這意味著打擊騙保的行動(dòng)很可能還要繼續(xù)搞、年年搞、長(zhǎng)期搞。
此外，關(guān)于打擊騙保，不少人反映醫(yī)?；鸩粔蛴?，實(shí)際上，二者并沒(méi)有直接關(guān)系。因?yàn)榇驌趄_保，打擊的是非法行為，是把不合規(guī)、不合法的漏洞堵住，而醫(yī)?；鸩粔蛴玫膯?wèn)題，關(guān)鍵是解決浪費(fèi)的問(wèn)題，醫(yī)保支付方式的改革是根本辦法。
醫(yī)改浪潮之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將走向何方？
看醫(yī)界：近年來(lái)，醫(yī)療領(lǐng)域的改革力度比較大，除了集采外，有人認(rèn)為醫(yī)保也是醫(yī)改的一個(gè)重要方向，您如何看待未來(lái)中國(guó)未來(lái)醫(yī)改或醫(yī)療的發(fā)展？醫(yī)療機(jī)構(gòu)又該如何應(yīng)對(duì)？
徐毓才：這個(gè)涉及到方方面面，經(jīng)過(guò)十幾年醫(yī)改，我國(guó)基本上形成了“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的思路。2021年，國(guó)家出臺(tái)了兩個(gè)文件，其中《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》就是朝這個(gè)方向走，另一個(gè)《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，則旨在通過(guò)調(diào)整價(jià)格讓醫(yī)務(wù)人員的合理薪酬漲上去，這是最關(guān)鍵的。
這兩項(xiàng)一旦實(shí)施，再加上醫(yī)保支付方式改革的落地，三者結(jié)合才是有效推動(dòng)中國(guó)醫(yī)改走深走實(shí)、可持續(xù)的途徑，我們不能將其割裂開(kāi)來(lái)，謀篇布局現(xiàn)已基本形成，關(guān)鍵是抓好落實(shí)工作。
醫(yī)保支付方式的改革可以說(shuō)是未來(lái)中國(guó)醫(yī)改中最核心的一部分，不論公立還是民營(yíng)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)運(yùn)行方式，都將是一個(gè)徹底的顛覆，這也意味著過(guò)去運(yùn)營(yíng)的部分思路和方式，現(xiàn)在基本上都不適用了。
作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則要積極地參與改革，在保證醫(yī)療安全的前提下，用最少的藥，做少的檢查，讓患者得到治療，取得比較滿(mǎn)意的療效，才是硬道理。
然而，目前要判斷中國(guó)醫(yī)療走向何方，還比較復(fù)雜。其一，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)?？赡苓€要增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)上等達(dá)標(biāo)將成為一個(gè)大趨勢(shì)。從政策指向上看，縣一級(jí)的三級(jí)醫(yī)院可能會(huì)越來(lái)越多，且功能將更加完善。
其二，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存環(huán)境將越來(lái)越艱難，雖然也有突破路徑，像精神康復(fù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合板塊，尤其是康復(fù)市場(chǎng)的規(guī)模比較大，但問(wèn)題是配套的政策還不夠到位，如醫(yī)保、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，這些在我國(guó)還沒(méi)有形成一整套的東西，在加上市場(chǎng)空間的擠壓，打擊騙保的專(zhuān)項(xiàng)巡查，稍有不慎，部分民營(yíng)醫(yī)院就可能轟然倒塌。此外，疫情之后，不少大型民營(yíng)醫(yī)院收編國(guó)有，這一現(xiàn)象也很值得關(guān)注。
其三，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況也不容樂(lè)觀。隨著人口老齡化、人口向大城市或發(fā)達(dá)地區(qū)的不斷流動(dòng)，人口的流失是必然趨勢(shì)，在此背景下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何保證仍然留守在農(nóng)村那些人的健康、照護(hù)問(wèn)題，是個(gè)非常嚴(yán)重且需重視的問(wèn)題。
總體上，各類(lèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有自己的發(fā)展道路，關(guān)鍵在于誰(shuí)能夠走得好、走得穩(wěn)、走得更長(zhǎng)遠(yuǎn)，特別是不能出現(xiàn)類(lèi)似騙保的塌方式事件。
