為有效利用醫(yī)療資源，減少患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保基金運(yùn)行績(jī)效，石家莊市醫(yī)療保障局創(chuàng)新管理模式，結(jié)合我市實(shí)際，從20家備選醫(yī)療機(jī)構(gòu)中公開遴選出市人民醫(yī)院、醫(yī)大一院、省四院三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為試點(diǎn)，于2022年6月1日起開展“預(yù)住院”管理試點(diǎn)工作。
“預(yù)住院”管理是指對(duì)部分疾病診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定，行擇期手術(shù)治療的患者，由于床位緊張等原因，先在門診進(jìn)行入院常規(guī)檢查檢驗(yàn)及?？票匾獧z查檢驗(yàn)，根據(jù)床位情況安排正式入院。正式住院后，先期產(chǎn)生的入院常規(guī)檢查檢驗(yàn)及?？票匾獧z查檢驗(yàn)費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱“先期費(fèi)用”）與正式住院后的費(fèi)用合并計(jì)算，醫(yī)?；鸢匆?guī)定一并報(bào)銷。一方面加快了醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源惠及更多患者；另一方面縮短了患者住院時(shí)間，降低了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，醫(yī)保基金支出相應(yīng)減少，真正實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)院、醫(yī)保三方共贏。
為把“預(yù)住院”工作做細(xì)做實(shí)，真正試出方法、試出成效，試出特色，更好地服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者，我局結(jié)合石家莊市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多、群眾需求強(qiáng)、待遇情況復(fù)雜的具體情況，按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范程序，機(jī)構(gòu)自愿，試點(diǎn)先行”的原則，重點(diǎn)從以下四個(gè)方面開展工作：
一、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范流程
“預(yù)住院”是介于門診和住院之間，一種特殊的住院模式。不僅要解決“預(yù)住院”階段檢查費(fèi)用如何納入報(bào)銷問題，同時(shí)還要處理好辦理預(yù)住院后因各種情況沒有實(shí)際住院等特殊情況。為此，我局聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)照臨床路徑、醫(yī)保政策制定了全市統(tǒng)一的“預(yù)住院”管理標(biāo)準(zhǔn)和流程。一是制作了“預(yù)住院流程圖”，具體規(guī)定了從辦理預(yù)住院手續(xù)直至出院的各項(xiàng)就醫(yī)流程，讓醫(yī)生和患者從一開始就“看得輕松、聽得明白”；二是明確了“預(yù)住院”管理的具體范圍和報(bào)銷政策，以及退出“預(yù)住院”模式后的報(bào)銷辦法，讓患者花錢“報(bào)得明白，心里踏實(shí)”；三是實(shí)行“一站式”結(jié)算，我們要求試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照以上要求進(jìn)行信息系統(tǒng)改造，實(shí)現(xiàn)“一站式”報(bào)銷，直接結(jié)算，讓老百姓不跑冤枉路；四是制定了《預(yù)住院患者知情同意書參考條款》，規(guī)定了患者享有權(quán)益和遵循義務(wù)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提前告知，讓患者“自愿選擇”，避免各種糾紛。
二、細(xì)化管理，實(shí)行“四個(gè)一”
“預(yù)住院”管理承擔(dān)的任務(wù)的重要任務(wù)是探索在哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)、哪些科室，哪些病種適合開展，能夠最大程度提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位周轉(zhuǎn)率、降低患者就醫(yī)成本。為此，我們提出了“一院一策、一病一策、一患一策”的工作思路。一是實(shí)行“一院一策”?？紤]到我市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多、功能定位不同的特點(diǎn)，我們提出由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)服務(wù)能力和患者需求，自主申報(bào)病種，經(jīng)醫(yī)保部門評(píng)估通過(guò)后開展。期間，我們組織試點(diǎn)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床專家，按照“公平公正、確保安全”的原則，對(duì)三家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的148個(gè)病種進(jìn)行了評(píng)估。專家從手術(shù)及治療方式的成熟度、病種的專業(yè)性及特點(diǎn)、覆蓋患者人群等多個(gè)維度出具了評(píng)估意見。根據(jù)專家意見，我們對(duì)9個(gè)病種予以剔除，對(duì)6個(gè)病種由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步明確對(duì)應(yīng)術(shù)式和準(zhǔn)入條件，最終確定139個(gè)病種開展預(yù)住院管理，其中市人民醫(yī)院35個(gè)，醫(yī)大一院75個(gè)，省四院29個(gè)。二是實(shí)行“一病一策”。我們要求試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定本院的預(yù)住院工作方案，明確內(nèi)部考核管理辦法和信息化改造方案并向醫(yī)保部門備案。尤其是要明確各個(gè)病種開展的具體科室、納入常規(guī)檢查檢驗(yàn)的具體項(xiàng)目，擬節(jié)約的平均住院日和總住院費(fèi)用等具體指標(biāo)，用于自我管理和醫(yī)保部門后期評(píng)估和監(jiān)管考核。三是實(shí)行“一患一策”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月25日前，向醫(yī)保部門報(bào)送《預(yù)住院患者基礎(chǔ)信息月報(bào)表》，醫(yī)保部門通過(guò)對(duì)各病種開展例數(shù)、患者費(fèi)用情況、以及退出預(yù)住院管理的原因進(jìn)行分析，為監(jiān)督檢查、考核評(píng)估、以及下一步病種調(diào)整、試點(diǎn)擴(kuò)面等工作提前打好基礎(chǔ)。
三、加強(qiáng)監(jiān)管，確保安全
實(shí)行“預(yù)住院”管理，既要確保“預(yù)住院”的檢查費(fèi)用報(bào)銷，也要防范利用“預(yù)住院”逃避醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管。為此，我局加強(qiáng)了對(duì)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)住院患者的日常監(jiān)管和專項(xiàng)檢查，對(duì)虛假計(jì)費(fèi)、過(guò)度（重復(fù)）檢查、冒名頂替、門診病人收住院等違規(guī)行為進(jìn)行重點(diǎn)檢查，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析和現(xiàn)場(chǎng)檢查相結(jié)合的方法，每月定期對(duì)預(yù)住院患者住院情況進(jìn)行全面核查，對(duì)違反相關(guān)政策的醫(yī)療行為依法依規(guī)處罰，并將違規(guī)情況納入考核評(píng)估。
四、動(dòng)態(tài)管理，壓實(shí)責(zé)任
一是加強(qiáng)考評(píng)，壓實(shí)責(zé)任。試點(diǎn)之初，我局對(duì)各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了專項(xiàng)檔案，每季度末就試點(diǎn)病種患者的實(shí)際平均住院日、住院總費(fèi)用、均次住院費(fèi)用、統(tǒng)籌基金支出、患者個(gè)人負(fù)擔(dān)等情況對(duì)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，半年后進(jìn)行總體考核，對(duì)達(dá)不到預(yù)住院預(yù)期管理目標(biāo)，出現(xiàn)違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病種將取消試點(diǎn)資格。二是動(dòng)態(tài)管理，適時(shí)擴(kuò)面。按照《工作方案》，全市其他二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可根據(jù)服務(wù)能力和患者需求，選定適合的病種，申請(qǐng)開展預(yù)住院管理。對(duì)于符合條件的由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨時(shí)批準(zhǔn)實(shí)施。
我市“住院”試點(diǎn)工作開展1個(gè)多月以來(lái)，在省醫(yī)保局的大力支持下，在試點(diǎn)醫(yī)院的積極配合下，取得了階段性成效。目前，共有206名患者預(yù)自愿參加了“預(yù)住院”，涉及30個(gè)科室，72個(gè)病種，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)438.36萬(wàn)元。經(jīng)初步分析，人均節(jié)約開支210元，平均壓縮住院2.49天，平均提高床位周轉(zhuǎn)10-15%。我們委托第三方實(shí)際調(diào)查部分患者，滿意度達(dá)到100%，初步實(shí)現(xiàn)了降低患者住院費(fèi)用、加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位周轉(zhuǎn)、減少醫(yī)?；鹬С龅母母镱A(yù)期。
