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醫(yī)保飛檢從細(xì)從嚴(yán)“倒查兩年半”!

發(fā)布日期:2022-08-29   來(lái)源:醫(yī)藥網(wǎng)   瀏覽次數(shù):0
核心提示:8月23日,2022年國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查云南啟動(dòng)會(huì)在昆明舉行。由國(guó)家醫(yī)保局、參檢省份河南省工作人員以及相關(guān)專(zhuān)家組成的國(guó)家

8月23日,2022年國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查云南啟動(dòng)會(huì)在昆明舉行。由國(guó)家醫(yī)保局、參檢省份河南省工作人員以及相關(guān)專(zhuān)家組成的國(guó)家醫(yī)保飛行檢查組,將圍繞當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)黨中央決策部署情況開(kāi)展為期10天的“全面體檢”。
 
  兩天后,8月25日,中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布文章《醫(yī)保飛行檢查入駐云南被檢機(jī)構(gòu)首日見(jiàn)聞 不放過(guò)任何一個(gè)疑點(diǎn)》,透露出更多飛檢細(xì)節(jié)。
 
  據(jù)悉,本次飛行檢查,大到“費(fèi)用清單、病案首頁(yè)”,小到“螺釘、融合器”,檢查組嚴(yán)格把握檢查要點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),對(duì)每一項(xiàng)可能存在違法違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)的行為都給予嚴(yán)密審查。
 
  另?yè)?jù)公開(kāi)報(bào)道顯示,自今年7月以來(lái),國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查已經(jīng)在多個(gè)省份陸續(xù)開(kāi)展。業(yè)內(nèi)人士分析指出,像骨科、心內(nèi)科、血透、腫瘤這種高價(jià)藥品、高值耗材使用較多、利潤(rùn)空間大的領(lǐng)域,更容易出現(xiàn)違法違規(guī)行為,本次“倒查兩年半”的飛行檢查中,聚焦重點(diǎn)科室、重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié),從細(xì)從嚴(yán)地將違法違規(guī)行為暴露在“陽(yáng)光”下,串換項(xiàng)目、違規(guī)診療、欺詐騙保、藥品回扣等行為均將成為監(jiān)管利劍所指之處。
 
  飛檢“倒查兩年半”
 
  不放過(guò)每一個(gè)“細(xì)節(jié)”
 
  醫(yī)?;鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢(qián)”、“救命錢(qián)”,基金安全涉及廣大人民群眾的切身利益。5月31日,國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》,不僅正式宣告新一輪醫(yī)保基金飛行檢查工作正式開(kāi)始,并且將檢查時(shí)間范圍框定自2020年1月1日以來(lái)的醫(yī)保基金使用情況。
 
  從現(xiàn)在往前追溯飛檢,“倒查兩年半”傳遞出十分強(qiáng)烈的監(jiān)管信號(hào)。
 
  按照《工作方案》部署,飛行檢查組重點(diǎn)針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材(骨科、心內(nèi)科)等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用(包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結(jié)算費(fèi)用),醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行及費(fèi)用審核與結(jié)算支付,以及通過(guò)偽造醫(yī)學(xué)相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)?;鹦袨檫M(jìn)行檢查。
 
  7月8日,國(guó)家醫(yī)保基金飛行檢查黑龍江啟動(dòng)會(huì)在哈爾濱召開(kāi),標(biāo)志著2022年度國(guó)家醫(yī)?;痫w行檢查正式啟動(dòng)。隨后按照國(guó)家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署,各地紛紛啟動(dòng)2022年度醫(yī)?;痫w行檢查工作:
 
  7月11日,國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查吉林省啟動(dòng)會(huì)在長(zhǎng)春市召開(kāi);
 
  7月25日,國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查廣西啟動(dòng)會(huì)在廣西玉林召開(kāi);
 
  7月26日,國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查河北啟動(dòng)會(huì)在河北石家莊召開(kāi);
 
  7月28日,國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查內(nèi)蒙古啟動(dòng)會(huì)在內(nèi)蒙古錫林郭勒盟召開(kāi);
 
  8月2日,國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查江西啟動(dòng)會(huì)在江西贛州召開(kāi);
 
  8月10日,國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查江蘇啟動(dòng)會(huì)在江蘇南京召開(kāi);
 
  8月15日,國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查福建啟動(dòng)會(huì)在福建福州召開(kāi);
 
  ……
 
  讓行業(yè)頗為關(guān)注的是:醫(yī)保飛檢究竟是怎么查的?中紀(jì)委8月25日發(fā)布的文章透露了“醫(yī)療-骨科組”入駐云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢查細(xì)節(jié)。
 
  文章提到,正式入駐被檢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首日,飛行檢查組的任務(wù)是對(duì)該院醫(yī)?;鹗褂们闆r“倒查兩年半”。
 
  據(jù)悉,檢查內(nèi)容方面,本次檢查工作不僅全面,而且十分細(xì)致:
 
  “看費(fèi)用清單、看病案首頁(yè)、看手術(shù)記錄、看耗材標(biāo)簽,在對(duì)比中查找漏洞、發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)。”
 
  “6個(gè)釘,1個(gè)融合器,2個(gè)連接棒……在院內(nèi)醫(yī)生的協(xié)助下,李軍(國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司干部)打開(kāi)患者的X光片,仔細(xì)核查手術(shù)耗材的數(shù)量、規(guī)格。”
 
  “手術(shù)記錄里有相關(guān)描述,為什么最后沒(méi)有予以收費(fèi)?”
 
  “病案首頁(yè)的診斷中包括凝血功能異常,診療記錄里卻沒(méi)有體現(xiàn)相應(yīng)的治療。”
 
  “你是否參與了跟臺(tái)手術(shù)?”“手術(shù)完成后如何確定術(shù)中實(shí)際使用的耗材?”
 
  結(jié)合檢查中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn),各小組將不同專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)生、護(hù)士請(qǐng)進(jìn)會(huì)議室,有針對(duì)性地進(jìn)行詢(xún)問(wèn),以便開(kāi)展后續(xù)研判……
 
  從中不難感受到,這一輪醫(yī)保飛檢無(wú)疑是有備而來(lái),本次飛行檢查組還設(shè)置了綜合政策保障組、醫(yī)療組(下設(shè)綜合組、骨科組、心內(nèi)組)、集采組、信息組、財(cái)務(wù)組等若干小組,充分把握風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題環(huán)節(jié),全面展開(kāi)細(xì)節(jié)檢查。
 
  筑牢合理用藥意識(shí),確保集中帶量采購(gòu)產(chǎn)品臨床使用,守住醫(yī)?;鸢踩瑥?qiáng)化醫(yī)?;鸨O(jiān)管,一直得到醫(yī)藥監(jiān)管的高度重視。市場(chǎng)普遍認(rèn)為,在國(guó)家醫(yī)保飛行檢查組工作人員細(xì)致的檢查下,任何欺詐騙保的行為都將原形畢露,一覽無(wú)遺!
 
  “五大機(jī)制”形成監(jiān)督合力
 
  合法合規(guī)是重中之重
 
  自2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái),為了有效解決醫(yī)?;鹗褂貌灰?guī)范甚至騙保問(wèn)題,加大打擊騙保的力度,建立并完善了多形式相結(jié)合的醫(yī)?;饳z查制度,包括飛行檢查、日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等。
 
  其中,醫(yī)保飛檢是保證醫(yī)?;鸢踩囊话牙麆?。2022年7月22日,在國(guó)家衛(wèi)健委就黨的十八大以來(lái)深化醫(yī)改工作進(jìn)展成效舉行發(fā)布會(huì)上,國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司副司長(zhǎng)李淑春介紹,截至2021年底,國(guó)家醫(yī)保局共開(kāi)展飛行檢查160組次,檢查了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)336家,查出涉嫌違規(guī)的資金有30余億元。
 
  為了確保人民群眾“救命錢(qián)”不成“唐僧肉”任由騙取,國(guó)家醫(yī)保局每年都會(huì)進(jìn)行多輪醫(yī)保飛檢。僅2021年度飛檢,就發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)保基金5.03億元。
 
  2022年5月19日,國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《2021年度醫(yī)?;痫w行檢查情況公告》。公告指出,2021年,國(guó)家醫(yī)保局等對(duì)全國(guó)29個(gè)省份的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(三級(jí)醫(yī)院29家、二級(jí)醫(yī)院15家、一級(jí)醫(yī)院22家、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)2家)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行飛行檢查。檢查發(fā)現(xiàn):被檢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)保管理問(wèn)題和重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查等違法違規(guī)問(wèn)題,涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)?;?.03億元。
 
  除了常規(guī)進(jìn)行飛行檢查以外,國(guó)家醫(yī)保局還鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)?;鸬男袨椋瑖?guó)家和各級(jí)醫(yī)保部門(mén)建立了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度,開(kāi)辟電話(huà)、微信、信件等舉報(bào)渠道。
 
  在今年7月發(fā)布的《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法(征求意見(jiàn)稿)》中,將舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的范圍從欺詐騙保行為擴(kuò)展到所有違法違規(guī)使用醫(yī)?;鸬男袨椋⒋蠓岣擢?jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn),獎(jiǎng)勵(lì)上限由10萬(wàn)升至20萬(wàn)元。
 
  在2022年3月,國(guó)家醫(yī)保局根據(jù)舉報(bào)線(xiàn)索,對(duì)武漢同濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行飛行檢查,經(jīng)查發(fā)現(xiàn),同濟(jì)醫(yī)院2017年1月-2020年9月期間,同濟(jì)醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問(wèn)題,騙取醫(yī)保基金支付2334萬(wàn)元。根據(jù)相關(guān)法規(guī),同濟(jì)醫(yī)院被處罰金5900萬(wàn)余元,并暫停骨科8個(gè)月涉及醫(yī)?;鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)。
 
  近年來(lái),國(guó)家醫(yī)保局在維護(hù)醫(yī)?;鸢踩矫孀隽撕芏喙ぷ鳎ㄈ采w式的日常監(jiān)督檢查機(jī)制、“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”的飛行檢查機(jī)制、多部門(mén)綜合監(jiān)管和聯(lián)合懲戒機(jī)制、面向全民的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制,以及公開(kāi)曝光機(jī)制,這五大機(jī)制形成的監(jiān)督合力,讓欺詐騙保行為無(wú)處遁形,取得了前所未有的監(jiān)管成效。同時(shí),也建立健全醫(yī)保基金的監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制,進(jìn)一步織密扎牢醫(yī)?;鸨O(jiān)管制度籠子。
 
  業(yè)內(nèi)觀點(diǎn)認(rèn)為,醫(yī)?;鸢踩玛P(guān)醫(yī)療保障制度健康和可持續(xù)發(fā)展,隨著醫(yī)保監(jiān)管不斷深入,醫(yī)?;鸬氖褂脤⒏油该骱鸵?guī)范,無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是醫(yī)藥器械企業(yè),都必須拋棄僥幸心理,守好合法合規(guī)底線(xiàn)。
 
 
 
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