新一輪定點(diǎn)零售藥店整治風(fēng)暴即將來襲！
日前，遼寧省鞍山市表示將從本月20日起，開展“規(guī)范定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營行為 打擊醫(yī)保卡違規(guī)使用”專項(xiàng)行動(dòng)，進(jìn)一步規(guī)范全市定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營行為，做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的準(zhǔn)備工作。
鞍山市醫(yī)療保障局表示，此次專項(xiàng)行動(dòng)，是在全國上下推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革的背景下開展的一項(xiàng)重要工作，也是為做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理采取的一項(xiàng)重要措施。
01嚴(yán)肅糾正這些行為
鞍山市醫(yī)療保障局相關(guān)人士介紹，此次專項(xiàng)行動(dòng)意義重大，將進(jìn)一步整頓和規(guī)范全市定點(diǎn)零售藥店的經(jīng)營管理，堅(jiān)決查處、打擊各種違規(guī)使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的行為，維護(hù)醫(yī)保基金安全，為做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理工作奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
據(jù)了解，此次專項(xiàng)行動(dòng)分為三個(gè)階段進(jìn)行。2月20日至2月26日，為定點(diǎn)零售藥店自查自糾階段。要求全市各定點(diǎn)零售藥店嚴(yán)格按照《定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》及相關(guān)要求，逐項(xiàng)對照自檢自查，并自覺糾正違反協(xié)議相關(guān)規(guī)定行為，形成自查自糾報(bào)告，于2月24日下班前報(bào)送至鞍山市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心個(gè)人賬戶服務(wù)部。
2月27日至3月17日為現(xiàn)場稽查階段。由鞍山市醫(yī)保局統(tǒng)一指揮調(diào)度，市、縣、區(qū)醫(yī)保局、醫(yī)保中心稽查力量，組建稽查小組。根據(jù)定點(diǎn)零售藥店布局，劃分區(qū)域分片負(fù)責(zé)，落實(shí)稽查任務(wù)。
在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行全面稽查，嚴(yán)肅糾正超經(jīng)營范圍擺放和出售生活用品、洗滌用品、食品（包括米、面、油、蛋）化妝品等違規(guī)現(xiàn)象，打擊使用醫(yī)?？ㄋ⒖ㄗ兿噘徺I上述物品的違規(guī)行為。對自查自糾后依然存在典型違規(guī)問題的定點(diǎn)零售藥店，一查到底，嚴(yán)肅處理。
3月18日至24日為總結(jié)驗(yàn)收階段。鞍山市醫(yī)療部門將全面匯總專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的定點(diǎn)零售藥店違規(guī)使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的各種情況，視情節(jié)輕重分別給予相應(yīng)的處罰。分析總結(jié)專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的各種問題，并有針對性地提出限期整改要求，為下一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理工作積累經(jīng)驗(yàn)、奠定基礎(chǔ)。
整個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)中將堅(jiān)持獎(jiǎng)懲并舉，嚴(yán)厲懲治個(gè)別定點(diǎn)零售藥店利用各種手段套取和騙取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)違法行為，堅(jiān)決維護(hù)個(gè)人賬戶基金安全。同時(shí)鼓勵(lì)群眾參與監(jiān)督舉報(bào)，對提供真實(shí)案件線索的，一經(jīng)查實(shí)，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。
02高強(qiáng)度檢查或成今后主旋律
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢”、“救命錢”，如何管好用好這筆錢關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益。越來越多的定點(diǎn)藥店進(jìn)入門診統(tǒng)籌管理體系，意味著醫(yī)?；鸨O(jiān)管將迎來新的考驗(yàn)。如納入門診統(tǒng)籌管理后，藥店銷售的藥品按比例報(bào)銷后價(jià)格有所下降，有可能滋生倒賣醫(yī)保藥品的騙保行為，這些都對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管提出了新的挑戰(zhàn)與要求。
國家醫(yī)保局在《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（下稱《通知》）提出“健全退出機(jī)制”等要求，為定點(diǎn)零售藥店的嚴(yán)監(jiān)管定了基調(diào)，高強(qiáng)度的檢查或?qū)⒊蔀榻窈蟮闹餍伞?/div>
《通知》強(qiáng)調(diào)，通過日常監(jiān)管、智能審核和監(jiān)控、飛行檢查等多種方式，嚴(yán)厲打擊定點(diǎn)零售藥店欺詐騙保等違法違規(guī)行為，對違反有關(guān)法律法規(guī)的，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)。
要加強(qiáng)對納入門診統(tǒng)籌管理的定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督考核，開展年度績效評價(jià)，健全退出機(jī)制，實(shí)行“有進(jìn)有出”的動(dòng)態(tài)管理。對違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定處理。
此外，《通知》要求“定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按要求向醫(yī)保部門上傳藥品'進(jìn)銷存'數(shù)據(jù)、醫(yī)保費(fèi)用支出明細(xì)等信息，確保上傳數(shù)據(jù)全面、準(zhǔn)備、及時(shí)。”這一規(guī)定從源頭上防范了定點(diǎn)藥店非法倒賣藥品的行為。
與此同時(shí)，為優(yōu)化職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革的配套措施，多地加速了將藥店納入門診統(tǒng)籌的步伐，如湖北武漢兩天內(nèi)將5000家藥店納入門診統(tǒng)籌管理，內(nèi)蒙古呼和浩特市醫(yī)療保障局提出了“先準(zhǔn)入、后規(guī)范”的原則，迅速將一批符合資格的定點(diǎn)藥店納入門診統(tǒng)籌。
不過，流程的簡化，意味著事中事后監(jiān)管的加強(qiáng)。呼和浩特在文件中提到，各級醫(yī)療保障部門會(huì)對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)聚斂盜刷社會(huì)保障卡、哄抬藥價(jià)、套現(xiàn)、串換、開大處方、購買非藥品等違法違規(guī)違約行為，將按相關(guān)法律法規(guī)從嚴(yán)、從重處罰，情節(jié)嚴(yán)重者取消定點(diǎn)零售藥店資格，一年內(nèi)不得重新申報(bào)。涉嫌欺詐騙保的，移交司法機(jī)關(guān)處理，法定代表人列入失信人員名單。
03持續(xù)加大醫(yī)保基金的監(jiān)管力度
近5年來，國家醫(yī)保局持續(xù)打擊欺詐騙保，累計(jì)檢查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)318.9萬家次，處理154.3萬家次，追回醫(yī)?；?71.3億元，曝光典型案例24.5萬件，評定184家醫(yī)藥企業(yè)失信等級并實(shí)施懲戒。在推動(dòng)基金監(jiān)管行政執(zhí)法的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化方面，近年來，國家醫(yī)保局出臺了一系列規(guī)范性文件。
于2021年5月1日正式實(shí)施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，將醫(yī)?；鸨O(jiān)管納入法制化管理軌道，明確規(guī)定了有關(guān)部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及人員、參保人員等各方權(quán)利和責(zé)任。國家醫(yī)保局在行政處罰、執(zhí)法權(quán)限、執(zhí)法依據(jù)、執(zhí)法文書、執(zhí)法程序、行政處罰等方面集中研究制定了一批規(guī)范化管理文件，建立健全職責(zé)明晰、權(quán)威高效的基金監(jiān)管規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)體系，確保依法履職。
行政處罰方面，印發(fā)了《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》；執(zhí)法權(quán)限方面，印發(fā)了《醫(yī)療行政執(zhí)法證件管理辦法》；執(zhí)法文書方面，印發(fā)了《醫(yī)療保障行政執(zhí)法文書制作指引與文書樣式》；執(zhí)法程序方面，《醫(yī)保系統(tǒng)全面推行行政執(zhí)法公示制度執(zhí)法全過程記錄制度重大執(zhí)法決定法制審核制度的實(shí)施辦法（試行）》等也已印發(fā)實(shí)施。
在建立部門聯(lián)席機(jī)制方面，2018年至2021年，國家醫(yī)保局多次聯(lián)合公安部、國家衛(wèi)生健康委等部門，建立協(xié)作機(jī)制、聯(lián)合懲戒機(jī)制等，共同督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自查整改，聯(lián)合開展抽查復(fù)查和飛行檢查。許多地區(qū)結(jié)合實(shí)際建立了部門聯(lián)席會(huì)議工作機(jī)制，探索建立一案多查、一案多處的工作機(jī)制。
于2023年1月1日正式施行《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，明確把針對所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈呐e報(bào)納入獎(jiǎng)勵(lì)范圍，并結(jié)合各地實(shí)際情況，規(guī)定按照案值的一定比例給予舉報(bào)人一次性獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)將獎(jiǎng)勵(lì)金額上限由10萬元提升至20萬元，并設(shè)置了最低200元的獎(jiǎng)勵(lì)金額下限，充分發(fā)揮獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)作用，積極鼓勵(lì)、引導(dǎo)群眾參與社會(huì)監(jiān)督。
與此同時(shí)，國家醫(yī)保局陸續(xù)開展基金監(jiān)管安全規(guī)范年行動(dòng)和醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)。加大飛行檢查力度，各級飛檢力爭實(shí)現(xiàn)轄區(qū)全覆蓋。依托智慧醫(yī)保賦能非現(xiàn)場監(jiān)管。探索適應(yīng)新型支付方式的監(jiān)管機(jī)制，守護(hù)好人民群眾的每一分看病救命錢。
