國衛(wèi)醫(yī)政發(fā)﹝2023﹞12號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局：
為深入推進健康中國建設(shè)，進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，建設(shè)中國特色優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，保障人民群眾健康權(quán)益，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局決定聯(lián)合在全國開展為期三年的全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動?，F(xiàn)將《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）》印發(fā)給你們，請認真組織實施，確保取得實效。
國家衛(wèi)生健康委 國家中醫(yī)藥局
2023年5月26日
?。ㄐ畔⒐_形式：主動公開）
全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）
為深入推進健康中國建設(shè)，進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，建設(shè)中國特色優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，保障人民群眾健康權(quán)益，在“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動、“三好一滿意”活動、“方便看中醫(yī)、放心用中藥、看上好中醫(yī)惠民便民活動”、改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃、“民營醫(yī)院管理年”活動等工作的基礎(chǔ)上，堅持繼承與發(fā)展的原則，立足新發(fā)展階段，緊扣公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新形勢、新任務(wù)，制定本行動計劃。
一、總體要求
?。?/strong>一）指導思想
把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，以滿足人民日益增長的美好生活需要為根本目的，以推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展為主題，以提高供給質(zhì)量為主攻方向，中西醫(yī)并重，加強全面質(zhì)量安全管理，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
?。?/strong>二）行動目標
利用3年時間，在全行業(yè)進一步樹立質(zhì)量安全意識，完善質(zhì)量安全管理體系和管理機制，進一步健全政府監(jiān)管、機構(gòu)自治、行業(yè)參與、社會監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元共治機制，進一步鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理精細化、科學化、規(guī)范化程度，進一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置和服務(wù)均衡性，提升重大疾病診療能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平，持續(xù)改善人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。
二、行動范圍
全國二級以上醫(yī)療機構(gòu)。
三、組織管理
國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局負責全國行動計劃的制定和組織實施，指導省級衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥主管部門，下同）、國家級質(zhì)控中心、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療機構(gòu)分別推進工作。省級衛(wèi)生健康行政部門負責本轄區(qū)具體工作方案的制定和落實，指導轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)組織、單位落實相關(guān)工作要求和監(jiān)管責任，及時總結(jié)經(jīng)驗并加強宣傳交流。
省級以上各專業(yè)質(zhì)控中心負責制訂本專業(yè)質(zhì)量安全改進工作計劃并組織實施；監(jiān)測、分析本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全情況，研究提出醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標和質(zhì)控工作改進目標，加強質(zhì)量安全改進策略研究，為行政部門管理工作提供技術(shù)支撐。其他各級質(zhì)控組織按照分工落實工作。
各級各類醫(yī)療機構(gòu)是行動的責任主體，醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是第一責任人。醫(yī)療機構(gòu)要按照本行動計劃和轄區(qū)具體方案要求，強化醫(yī)療質(zhì)量安全主體責任，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，落實各項具體工作任務(wù)，強化人員教育，培育質(zhì)量安全文化，提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平。
四、工作任務(wù)
?。ㄒ唬┘訌娀A(chǔ)質(zhì)量安全管理，夯實結(jié)構(gòu)質(zhì)量
1.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系。醫(yī)療機構(gòu)進一步健全院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，按要求成立由醫(yī)療機構(gòu)主要負責人擔任主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，指定或者成立專門部門具體負責醫(yī)療質(zhì)量安全日常管理工作。各業(yè)務(wù)科室成立由主要負責人擔任組長的醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，指定專人負責日常具體工作。
2.完善質(zhì)量安全管理制度。醫(yī)療機構(gòu)嚴格按照法律法規(guī)要求，建立健全本機構(gòu)各項質(zhì)量安全管理制度，強化重點環(huán)節(jié)和重點領(lǐng)域的日常管理，結(jié)合本機構(gòu)實際，細化完善并嚴格落實18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。
3.優(yōu)化質(zhì)量安全工作機制。醫(yī)療機構(gòu)主要負責人每月召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會專題會議，研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全工作。建立院周會反饋質(zhì)量安全工作機制，創(chuàng)辦質(zhì)量安全月刊，督促指導各部門、各科室精準開展醫(yī)療質(zhì)量安全改進工作。各部門、各臨床科室及醫(yī)技科室主要負責人每月召開專門會議，研究本部門、本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作。
4.加強醫(yī)務(wù)人員管理。醫(yī)療機構(gòu)按照國家有關(guān)規(guī)定強化醫(yī)師、護士及醫(yī)技人員準入和執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和定期考核，以臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程等為重點，對全體醫(yī)務(wù)人員加強基本理論、基本知識、基本技能培訓及考核，不斷提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力。
5.強化藥品器械管理。醫(yī)療機構(gòu)依法依規(guī)確定本機構(gòu)藥品器械供應(yīng)目錄，加強重點監(jiān)控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物以及放射影像設(shè)備、植入類器械等常用設(shè)備器械的管理，做好藥品器械不良反應(yīng)的監(jiān)測報告，對不良反應(yīng)多且安全隱患突出的藥品器械要及時依法依規(guī)清退出供應(yīng)目錄。
6.規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理。醫(yī)療機構(gòu)全面梳理本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況，以限制類技術(shù)、內(nèi)鏡和介入技術(shù)等為重點加強質(zhì)量安全管理，強化新技術(shù)、新項目機構(gòu)內(nèi)準入管理，完善技術(shù)授權(quán)和動態(tài)管理等相應(yīng)的管理制度及工作流程，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的基礎(chǔ)上，加強新技術(shù)臨床應(yīng)用和適宜技術(shù)推廣。中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作要嚴格按照《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》要求，嚴格落實感控管理各項要求。
7.提升急診質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)強化院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診的無縫銜接機制，暢通院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診信息，強化預(yù)檢分診，優(yōu)化急診就診和綠色通道流程，完善急危重癥患者，特別是心血管疾病、多發(fā)性創(chuàng)傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學科協(xié)作救治機制，提升患者救治效果。
8.改善門診醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行首診負責制，加強門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診診療工作流程，優(yōu)化門診疑難病例會診和多學科門診診療服務(wù)，加強門診手術(shù)、門診化療、門診輸液等門診服務(wù)的質(zhì)量安全管理，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。
9.提高日間醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)進一步完善日間醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，加強日間醫(yī)療病種和技術(shù)管理，強化日間醫(yī)療科室和醫(yī)師審核授權(quán)管理，不斷擴充日間醫(yī)療服務(wù)范圍，提升日間醫(yī)療服務(wù)供給能力。加強日間醫(yī)療患者評估和隨訪，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化并予以干預(yù)，保障日間醫(yī)療患者安全。
10.保障手術(shù)質(zhì)量安全。醫(yī)療機構(gòu)嚴格落實手術(shù)分級管理制度，強化手術(shù)分級和醫(yī)生授權(quán)動態(tài)管理，確保三、四級手術(shù)逐項授予和動態(tài)調(diào)整。全面加強手術(shù)患者術(shù)前評估、麻醉評估，落實術(shù)前討論制度，準確把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，科學制訂手術(shù)方案。嚴格落實手術(shù)安全核查制度，強化圍手術(shù)期管理。
11.提高患者隨訪質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)不同疾病特點及診療規(guī)律，明確隨訪時間、頻次、形式和內(nèi)容等，安排專門人員進行隨訪并準確記錄，為有需要的患者提供出院后連續(xù)、安全的延伸性醫(yī)療服務(wù)。重點加強四級手術(shù)、惡性腫瘤患者的隨訪管理，重點關(guān)注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預(yù)期再入院治療和不良轉(zhuǎn)歸等情況。
12.優(yōu)化要素配置和運行機制。醫(yī)療機構(gòu)進一步強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統(tǒng)學科劃分和專業(yè)設(shè)置壁壘，以多學科協(xié)作（MDT）為基礎(chǔ)，探索專病中心建設(shè)，為患者提供重大疾病診療一站式服務(wù)。
?。ǘ娀P(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過程質(zhì)量
13.嚴格規(guī)范日常診療行為。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員嚴格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的適應(yīng)證，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。
14.全面加強患者評估。醫(yī)療機構(gòu)在住院當日、圍手術(shù)（治療）期、出院前等關(guān)鍵時間節(jié)點強化患者評估，規(guī)范評估流程、掌握評估策略、使用評估工具，提高評估的科學性、準確性；密切監(jiān)測患者病情變化及心理狀態(tài)，并及時進行再評估，根據(jù)評估情況科學調(diào)整診療方案，保障診療措施的及時性、規(guī)范性。
15.提升三級查房質(zhì)量。嚴格落實三級查房制度，保障臨床科室對患者的查房頻次、形式和內(nèi)容符合規(guī)定；倡導醫(yī)療、護理、藥事聯(lián)合查房，倡導中西醫(yī)聯(lián)合查房，及時掌握患者病情變化，針對性調(diào)整診療方案。對四級手術(shù)患者和疑難危重患者要進行重點查房，推行多學科聯(lián)合查房。
16.提升合理用藥水平。規(guī)范醫(yī)師處方行為，按照安全、有效、經(jīng)濟、適宜的合理用藥原則開具處方。推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用。強化合理用藥教育與培訓，對不合理用藥行為及時采取干預(yù)措施。在兒科等重點科室配備駐科藥師，參與藥物治療管理。
17.提高檢查檢驗質(zhì)量。建立健全覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，重點關(guān)注即時檢驗（POCT）質(zhì)量管理，配合做好室間質(zhì)量評價工作，充分發(fā)揮質(zhì)量管理對于推進醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認的重要作用。進一步優(yōu)化危急值項目管理目錄和識別機制，強化危急值報告的及時性、準確性。
18.加強病歷質(zhì)量管理。以提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量和完整性、及時性為核心任務(wù)，加強編碼管理和病歷質(zhì)量培訓，規(guī)范病歷書寫。以首次病程、上級醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、出院小結(jié)等反映診療計劃和關(guān)鍵過程的病歷內(nèi)容為重點強化管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全意識和水平。推行門（急）診結(jié)構(gòu)化病歷，提高門（急）診病歷記錄規(guī)范性和完整性，提高門（急）診電子病歷使用比例。
19.加強會診管理。進一步完善會診制度，明確各類會診的具體流程，加強會診人員資質(zhì)管理，統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，規(guī)范會診行為，追蹤會診意見執(zhí)行情況和執(zhí)行效果。同時，加強中醫(yī)、營養(yǎng)、康復、精神、檢驗、病理、影像、藥學等科室的多學科會診參與度，充分發(fā)揮營養(yǎng)和康復治療對提升治療效果的積極作用。
20.提高急難危重救治效果。醫(yī)療機構(gòu)進一步優(yōu)化綠色通道管理，做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調(diào)配機制，保障各單元搶救設(shè)備和藥品可用，確保急危重患者優(yōu)先救治，加強危急值處置管理，提高危急值處置的及時性、規(guī)范性。進一步落實急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，提高重癥患者救治技術(shù)能力。
21.強化患者安全管理。醫(yī)療機構(gòu)進一步提升醫(yī)務(wù)人員患者安全意識和對醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的識別能力，強化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的主動報告，定期對患者醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件發(fā)生情況進行分析，查找存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展系統(tǒng)性改進工作。
22.提供優(yōu)質(zhì)護理。醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)擴大優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋面，落實護理核心制度，做實責任制整體護理，夯實基礎(chǔ)護理質(zhì)量，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)擴面提質(zhì)。完善護理質(zhì)量監(jiān)測與反饋，基于循證基礎(chǔ)和臨床需求開展持續(xù)改進工作，提高護理同質(zhì)化水平。
?。ㄈ┛椕苜|(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，完善工作機制
23.健全質(zhì)控體系和工作機制。衛(wèi)生健康行政部門規(guī)范本級質(zhì)控中心的建設(shè)和管理，中醫(yī)藥主管部門要加強中醫(yī)質(zhì)控中心建設(shè)和設(shè)置，強化對質(zhì)控中心指導考核，進一步擴大質(zhì)控工作覆蓋范圍，提高質(zhì)控中心工作的規(guī)范化、科學化、專業(yè)化水平，將部分重點專業(yè)質(zhì)控組織延伸至縣區(qū)。地（市）級以上衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥主管部門，下同）每季度召開至少1次專題會議，研究質(zhì)控體系建設(shè)運行、推進質(zhì)量安全提升行動計劃等相關(guān)工作。
24.加強質(zhì)量安全信息公開。省級以上衛(wèi)生健康行政部門建立轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量安全排名、通報和信息公開制度，完善工作機制，充分調(diào)動行業(yè)重視程度和工作積極性。各級質(zhì)控中心圍繞本專業(yè)年度質(zhì)量安全情況進行監(jiān)測、分析和反饋，為此項工作提供技術(shù)支撐。
25.完善“以質(zhì)為先”的績效管理機制。醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為績效考核的重要依據(jù)，探索建立以醫(yī)療質(zhì)量安全為導向的績效分配機制。將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標；將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升的重要依據(jù)。
26.強化目標導向，優(yōu)化改進工作機制。衛(wèi)生健康行政部門指導質(zhì)控組織和醫(yī)療機構(gòu)聚焦年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標、各專業(yè)質(zhì)控工作改進目標和患者安全目標，合理細化本地區(qū)、本機構(gòu)改進目標并確定目標改進幅度，把推動目標實現(xiàn)作為年度質(zhì)量安全管理工作重點，創(chuàng)新工作機制和方式方法，以點帶面提升質(zhì)量安全水平。
27.充分發(fā)揮考核評估指揮棒作用。衛(wèi)生健康行政部門充分發(fā)揮醫(yī)院評審、公立醫(yī)院績效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價、醫(yī)聯(lián)體績效考核、臨床?？圃u估、單病種質(zhì)量評估等工作的指揮棒作用，將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為考核工作的重要內(nèi)容，督促指導醫(yī)療機構(gòu)落實相關(guān)政策要求。
28.加強中醫(yī)藥質(zhì)控。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、中藥合理使用等，納入醫(yī)療質(zhì)量管理。各級中醫(yī)藥主管部門應(yīng)加強中醫(yī)藥質(zhì)控機構(gòu)設(shè)置和建設(shè)，加大中醫(yī)診療技術(shù)規(guī)范的修訂和完善。
五、工作安排
（一）啟動階段（2023年5月—6月）
國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合國家中醫(yī)藥局制定印發(fā)行動計劃，擬定對各省份行動效果監(jiān)測指標體系，召開工作會議做出具體工作安排。各省級衛(wèi)生健康行政部門制定具體工作方案報國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局備案，部署本轄區(qū)行動相關(guān)工作。
?。?/strong>二）實施階段（2023年6月—2025年9月）
各級衛(wèi)生健康行政部門按年度進行行動工作部署和工作總結(jié)。各地按照本計劃分別落實工作，加強指導評估，及時解決共性問題。發(fā)掘先進做法和典型經(jīng)驗，遴選年度典型案例并進行宣傳推廣。
?。?/strong>三）評估總結(jié)（2025年10月-12月）
在各地總結(jié)的基礎(chǔ)上，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局對質(zhì)量安全提升工作進行全面總結(jié)評估，提煉質(zhì)量安全提升工作經(jīng)驗，通報巡查發(fā)現(xiàn)的典型案例，加強行動計劃和工作成效宣傳，營造良好輿論氛圍，對于工作中發(fā)掘的先進做法和典型經(jīng)驗，組織宣傳推廣，推動形成制度性安排。
六、工作要求
?。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導。各單位要充分認識開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃的重要意義，以對人民健康高度負責任的態(tài)度抓好工作落實。衛(wèi)生健康行政部門負責同志要親自抓，細化政策措施，明確責任分工，層層壓實責任，推進工作有序開展。醫(yī)療機構(gòu)主要負責人要親自研究、靠前領(lǐng)導，落實落細各項工作，強化基礎(chǔ)醫(yī)療安全管理，加強醫(yī)療質(zhì)量安全日常監(jiān)測、分析和反饋，推動行動順利開展。
?。ǘ┳龊谜邊f(xié)同。各地衛(wèi)生健康行政部門要對照法律法規(guī)、部門規(guī)章和有關(guān)文件等要求制定完善配套文件，指導醫(yī)療機構(gòu)建立健全相關(guān)制度規(guī)范并加強日常監(jiān)管。充分利用醫(yī)院評審、績效考核、?？圃u估等工作抓手，將醫(yī)療質(zhì)量安全提升工作落實落細，推動醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進。
?。ㄈ娀茖W管理。各級衛(wèi)生健康行政部門、質(zhì)控組織和醫(yī)療機構(gòu)要密切關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域前沿進展，吸納國內(nèi)外先進管理經(jīng)驗和方法，加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理相關(guān)學習培訓，推廣單病種管理、全面質(zhì)量管理等醫(yī)療質(zhì)量管理工具，提升質(zhì)量安全管理科學化程度和管理效能。
?。ㄋ模┘訌娦麄饕龑?。各級衛(wèi)生健康行政部門和質(zhì)控組織要注重從多維度、多層面挖掘行動落實先進典型，充分利用行業(yè)主流媒體和短視頻、公眾號等網(wǎng)絡(luò)新媒體多種形式進行宣傳推廣，營造良好氛圍。省級以上衛(wèi)生健康行政部門要遴選具有代表意義的典型案例予以通報表揚，充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)參與行動的積極性。
（五）建立長效機制。各省級衛(wèi)生健康行政部門要在行動期間不斷總結(jié)經(jīng)驗，進一步鞏固全行業(yè)質(zhì)量安全意識和“以病人為中心”服務(wù)理念，增強各方參與醫(yī)療質(zhì)量安全管理的意愿，進一步提升行業(yè)社會認可度，完善政府監(jiān)管、機構(gòu)自治、行業(yè)自律、社會監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元良性共治長效機制。
附件：各省行動效果監(jiān)測指標體系
