按病種付費逐步全面推開 影響所有醫(yī)藥企業(yè)

9月17日訊　截至目前，國家組織藥品集中帶量采購進行到第三批，集采常態(tài)化趨勢顯現(xiàn)。根據(jù)相關(guān)政府文件，下一階段，醫(yī)保支付方式改革或成為重點內(nèi)容。

 

　　3月5日晚，中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》已經(jīng)明確，將持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。

 

　　“大力推進大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費”。

 

　　有行業(yè)專家今日對賽柏藍表示，國家組織藥品集采的效應(yīng)主要是仿制藥大幅降價，實現(xiàn)原研藥替代，提高醫(yī)藥行業(yè)集中度，擠出藥品帶金銷售空間，推動企業(yè)轉(zhuǎn)型升級，節(jié)約醫(yī)保資金等。

 

　　以按病種付費為主的醫(yī)保支付方式改革則主要是從后付制改為預(yù)付制，通過按病種打包預(yù)付的方式，根據(jù)不同病種確定的不同的支付標準，實行節(jié)余留用，超支合理分擔的政策，倒逼醫(yī)院、醫(yī)生合理用藥、合理診療，節(jié)約醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等。

 

 

　　7月15日，上海市衛(wèi)健委發(fā)布《上海市深化醫(yī)改重點行動計劃（2020-2022年）》規(guī)劃了上海未來兩年的醫(yī)改重點。

 

　　作為承辦國家組織藥品集中帶量采購工作的城市，上海表示，之后將鼓勵公立醫(yī)療機構(gòu)以醫(yī)療聯(lián)合體、單體或自愿組成采購聯(lián)盟等形式對未納入集中帶量采購的藥品等，開展帶量、帶預(yù)算的藥品集中議價采購。

 

　　《行動計劃》明確的另一項工作就是——穩(wěn)步實施大數(shù)據(jù)病種分值醫(yī)保付費和按DRG付費試點，有序擴大試點范圍。到2022年，在上海市試點基礎(chǔ)上全面推開，實現(xiàn)在總額預(yù)算框架下“四位一體”（DRG、大數(shù)據(jù)病種、按床日付費、按人頭包干）的多元復(fù)合醫(yī)保支付模式。

 

　　日前，河北衛(wèi)健委在一份深化醫(yī)改的通知中也明確，將大力推行按病種付費，積極推進按床日付費，2020年啟動模擬運行，2021年啟動實際付費。

 

　　根據(jù)DRG付費國家試點工作“三步走”的步驟安排：2019年是DRG頂層設(shè)計階段，2020年是模擬運行階段，2021年是實際付費階段。

 

　　總的來看，不遠的2021年和2022年兩年，將是醫(yī)保支付方式改革全面推開的重要時段，對于醫(yī)藥企業(yè)來說，對于醫(yī)保支付方式改革會產(chǎn)生的影響，也要有所預(yù)期。

 

 

　　福建三明作為全國醫(yī)改明星示范城市，從2016年至今，開始以實施醫(yī)保打包支付為切入點，構(gòu)建區(qū)域健康管護組織，努力為群眾提供全方位全過程全周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)。

 

　　在醫(yī)保支付方式改革之前，三明走過了治混亂、堵浪費（2012.2-2013.1）和建章程、立制度（2013.2-2016.8）兩個階段。

 

　　在第一個階段，三明實行了重點藥品監(jiān)控、治理流通領(lǐng)域藥價虛高、規(guī)范醫(yī)療行為等措施；在第二個階段，三明開始打破條條框框，理順政府管理體制，確立起“三醫(yī)聯(lián)動”、“兩票制”、“年薪制”、“三保合一”等改革的“四梁八柱”。

 

　　2017年6月，原國家衛(wèi)計委辦公廳下發(fā)《關(guān)于開展按疾病診斷相關(guān)分組收付費改革試點工作的通知》宣布，在深圳、三明、克拉瑪依，正式啟動C-DRG收付費改革試點工作。

 

　　三明的C-DRG收付費改革2018年1月1日起進入正式運行階段。截至目前，三明的醫(yī)保支付方式改革成效明顯。

 

　　三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處副主任、三明市衛(wèi)健委四級調(diào)研員周顯葆對賽柏藍表示，不同于原先的按項目付費，將收入與服務(wù)數(shù)量掛鉤，醫(yī)院為追求經(jīng)濟效益，容易造成醫(yī)療服務(wù)過度使用，在總額控費，并以按病種付費為主的多元醫(yī)保支付方式改革之后，醫(yī)藥費用明顯下降，醫(yī)院收益增加，不合理的用藥和診療明顯減少。

 

　　上述人士對賽柏藍表示，三明實行醫(yī)保支付方式改革有較好的改革基礎(chǔ)——首先，通過整合“三保”、聯(lián)合限價采購等系列措施，將藥品（耗材）價格下降到一定水平；其次是通過“三目錄”的統(tǒng)一，逐步實現(xiàn)“同病同價”；第三點是進行了醫(yī)院薪酬制度改革。

 

　　在與賽柏藍的交流中，上述人士進一步表示，在醫(yī)改政策的實施過程中，降低藥品價格等政策的有效開展是以按病種付費為主的醫(yī)保支付方式改革開展的重要前提。

 

　　此外，在開展按病種付費之前，需要確定重大病種的付費標準；轉(zhuǎn)變從領(lǐng)導(dǎo)到醫(yī)務(wù)人員的觀念；培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員掌握相關(guān)知識；對于藥品耗材、醫(yī)療服務(wù)項目進行編碼；重建醫(yī)院病案首頁、醫(yī)保支付系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等，為正式實行DRG提供信息系統(tǒng)的支撐。

 

　　在實行按病種付費的過程中，需要將住院診治病人使用的檢查、檢驗、藥品和衛(wèi)生材料（含高值耗材和低值耗材）都納入按病種組定價，在這一過程中，不符合臨床路徑，不具有明確臨床價值和療效的藥品無疑將被排除出打包范圍之外。

 

　　實踐表明，實行DRG有利于讓上級醫(yī)院主動將常見病下轉(zhuǎn)基層，實現(xiàn)分級診療；定額付費對于相關(guān)學(xué)科的相互滲透有促進作用，有利于醫(yī)生實現(xiàn)協(xié)同治療；實行DRG有利于病人實現(xiàn)明白看病，一口價打包收費，不需要擔心多用藥多收費問題；實行DRG有利于控制醫(yī)療費用不合理增長，實現(xiàn)醫(yī)保精準化、效益化。

 

　　進一步來看，實行DRG能有效規(guī)范診療服務(wù)行為——破除以藥養(yǎng)醫(yī)、過度醫(yī)療行為，強化對藥品和耗材的使用；強化“合理用藥、合理檢查、合理治療”，督促醫(yī)生規(guī)范診療行為；轉(zhuǎn)變藥品使用中醫(yī)生亂“點菜”，費用他人“買單”（即患者和醫(yī)?；穑┑膩y象，降低廉政廉醫(yī)風險。

 

　　總的來看，在這一支付方式之下，是基于價值醫(yī)療，向價值買單，傳統(tǒng)的“以藥補醫(yī)、以材補醫(yī)、以檢補醫(yī)”時代一去不復(fù)返。