7月26日，國家醫(yī)保局、財政部發(fā)布《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》，深化基本醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革，要求各地醫(yī)保部門要及時調(diào)整與本通知不相符的政策措施，確保2022年12月底前同國家政策相銜接。
《通知》提出，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》將于2023年1月1日起正式實施。
這意味著，明年起跨省異地長期居住或跨省臨時外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，參照就醫(yī)地目錄、參保地政策執(zhí)行。
行業(yè)專家指出，隨著人口流動的日益頻繁，異地就醫(yī)的場景會越來越多，過去由于省級醫(yī)保目錄增補制度存在，省級目錄和國家目錄長期存在不統(tǒng)一的情況，給異地就醫(yī)直接結(jié)算帶來了難度；如今全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺已經(jīng)建成，省級醫(yī)保目錄藥品清退倒計時，醫(yī)保目錄“全國一盤棋”必將加速省級區(qū)域用藥市場洗牌，未來藥品品種如果無法進入國家醫(yī)保目錄，省級市場“窗口”也將不復(fù)存在。
01、醫(yī)保目錄“全國一盤棋” 地方大品種岌岌可危
我國幅員遼闊，各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平懸殊，醫(yī)療條件迥異，各省市之間醫(yī)保政策、醫(yī)保目錄、報銷比例也不盡相同，這個歷史遺留問題與我國日益增加異地就醫(yī)需求存在“錯位”，給民眾就醫(yī)報銷造成許多不便。
最初允許地方增補品種是為滿足地方用藥習(xí)慣，然而在實行過程中卻無法避免地方藥企利益保護等問題；此外，省級目錄調(diào)整與國家目錄調(diào)整之間過去存在一定的時間差，這也讓醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)無法全額結(jié)算。
為確保醫(yī)保基金花在刀刃上，必須推動全國醫(yī)保目錄統(tǒng)一。2021年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，明確提出2022年實現(xiàn)全國基本醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一的目標，建立健全醫(yī)保藥品支付標準；到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，醫(yī)療保障信息化水平顯著提升；展望2035年，基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成。
2022年5月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點工作任務(wù)的通知》，再次強調(diào)要實現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。
按照國家醫(yī)保局的規(guī)定，各地要嚴格執(zhí)行《2021年藥品目錄》，不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品的限定支付范圍和甲乙分類。省級醫(yī)保部門要加快原自行增補品種的消化工作，確保2022年6月30日之前完成全部消化工作。
2022年6月30日是各省份調(diào)整地方醫(yī)保增補品種的最后期限，如今各省份完成情況如何呢？
近日，國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司相關(guān)負責(zé)人公開對媒體表示，全國已有15個省份及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團提前完成了全部地方增補藥品的“消化”任務(wù)，包括北京市在內(nèi)的其余16個省份藥品“消化”的完成時間為今年年底。也就是說，到2022年年底，全國所有省份都將完成地方增補藥品“消化”工作，實現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。
鑒于清退省級增補目錄工作的復(fù)雜性，國家醫(yī)保局安排了長達三年的過渡期。各地從2020年開始，要在3年內(nèi)按照第1年40%、第2年40%、第3年20%的比例逐步調(diào)出原省級藥品目錄內(nèi)按規(guī)定調(diào)增的乙類藥品，其中監(jiān)控輔助藥先行移出目錄。
行業(yè)普遍認為，醫(yī)保目錄全國統(tǒng)一之后，異地就醫(yī)將更加方便，經(jīng)辦效率更高，也更能體現(xiàn)醫(yī)保的公平性；而且，隨著全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的上線運營，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的規(guī)范管理也將加強，藥品今后若想進入醫(yī)保支付體系，國家醫(yī)保目錄將成為唯一通道。
事實上，納入醫(yī)保是產(chǎn)品銷售放量的主要途徑之一，被清退出醫(yī)保目錄，將導(dǎo)致相關(guān)產(chǎn)品銷售額大幅下滑，納入增補醫(yī)保省份越多的產(chǎn)品，被清退后所受到的影響越大。
隨著省醫(yī)保目錄逐漸退出歷史舞臺，許多地方醫(yī)保大品種藥物也面臨淪為自費藥的風(fēng)險，所帶來的市場沖擊可想而知。據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，除去已被納入國家醫(yī)保的品種，有41個品種增補的省市達15個及以上，其中有35個為化學(xué)藥，6個為中成藥。
乙類增補醫(yī)保省市達15個及以上的品種
來源：米內(nèi)網(wǎng)中國醫(yī)保目錄大全數(shù)據(jù)庫
在這些品種中，腦苷肌肽注射劑、頭孢哌酮他唑巴坦注射劑、奧拉西坦注射劑、炎琥寧注射劑、神經(jīng)節(jié)苷脂注射劑、胸腺五肽注射劑、磷酸肌酸鈉注射劑、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射劑、頭孢地嗪注射劑、大株紅景天注射劑、頭孢孟多注射劑等13個品種在2020年中國公立醫(yī)療機構(gòu)終端的銷售額超過10億元。
02、“神藥”必將清退 “價值醫(yī)療”促藥企轉(zhuǎn)型
醫(yī)保支付改革深入，帶量采購、醫(yī)保談判“騰籠換鳥”，聚焦臨床使用量大、使用金額高的“大品種”，省級目錄走下歷史舞臺之后，沒有被納入國家目錄的產(chǎn)品，只能謀求在院外市場或自費用藥市場尋求轉(zhuǎn)型空間，勢必將遭遇巨大的業(yè)績壓力。
省級醫(yī)保藥品清退進入“倒計時”，已經(jīng)讓部分曾經(jīng)的臨床用藥大品種遭遇市場沖擊。6月28日，濟川藥業(yè)公告，公司全資子公司濟川有限的品種蒲地藍消炎口服液、蛋白琥珀酸鐵口服溶液將于2022年6月30日起調(diào)出多地省級醫(yī)保目錄。
據(jù)了解，2021年度，蒲地藍消炎口服液在江蘇省、湖南省、吉林省、青海省、天津市的銷售金額約7億元；蛋白琥珀酸鐵口服溶液在江蘇省、湖南省的銷售金額約1億元。
作為拳頭產(chǎn)品，蒲地藍消炎口服液是濟川藥業(yè)的獨家劑型，自2013年上市以來，累計銷售超100億元，連續(xù)多年位居清熱解毒類口服中成藥第一名。據(jù)2021年年報，濟川藥業(yè)實現(xiàn)營收76.31億元，其中，蒲地藍消炎口服液所屬的清熱解毒類實現(xiàn)營收24.22億元，營收貢獻超三成。
不過，根據(jù)西南證券研報，截至2021年，蒲地藍消炎口服液的營收相較于公司總營收的占比，已從2018年的44.3%下降至34.7%。
面對主打產(chǎn)品退出醫(yī)保目錄、銷售額下降風(fēng)險等壓力，濟川藥業(yè)也在不斷探索如何提振業(yè)績。在2020年業(yè)績說明會上，濟川藥業(yè)董事長曹龍祥表示，公司目前大力發(fā)展日化業(yè)務(wù)。2021年濟川藥業(yè)也在公開平臺上表示后續(xù)還會與電商展開聯(lián)系，拓展市場。
在業(yè)內(nèi)人士看來，目前市場可供選擇的日化類品牌很多，藥企相較于專門從事日化的公司來說，渠道等優(yōu)勢稍弱。事實上，日化帶給濟川藥業(yè)的業(yè)績貢獻并不算高。2021年，濟川藥業(yè)經(jīng)營日化業(yè)務(wù)的主體江蘇蒲地藍日化有限公司的營收為9304.48萬元。
對一個從未開發(fā)過并且競爭激烈的日化領(lǐng)域，想要占領(lǐng)一定的市場份額也非易事，對蒲地藍消炎口服液依賴度高的濟川藥業(yè)任重道遠。
與蒲地藍消炎口服液相同命運的還有貴州拜特的丹參川芎嗪注射液。
2019年，丹參川芎嗪注射液被納入國家重點監(jiān)控藥品目錄，結(jié)合國家醫(yī)保局同期出臺的《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見（征求意見稿）》，該產(chǎn)品于2020年被調(diào)整出各省級地方醫(yī)保支付目錄。
至此，丹參川芎嗪注射液銷售情況急轉(zhuǎn)直下，當(dāng)年從2018年17.83億，下滑到2019年的14.11億，凈利潤從3.73億下滑到2.84億。當(dāng)年考慮到庫存、預(yù)計市場渠道及終端存量使用進度等情況，貴州拜特2019年12月暫停了丹參川芎嗪注射液的生產(chǎn)。
2021年1月，貴州拜特向藥監(jiān)部門提出停產(chǎn)申請并進行了備案。為減少運營成本，以及經(jīng)營不確定性可能帶來的持續(xù)虧損，丹參川芎嗪注射液藥品注冊批件已于2021年2月23日注銷。
“價值醫(yī)療”時代，聚焦未被滿足的臨床需求，好產(chǎn)品永遠是臨床急需的產(chǎn)品，國家醫(yī)保目錄常態(tài)化調(diào)整將是藥企進入醫(yī)保的唯一方法。
專家表示，從政策端和支付端的政策調(diào)整不難感受到，醫(yī)藥企業(yè)如果僅僅以銷售為導(dǎo)向是沒有未來的。對于被清退的省級增補醫(yī)保品種相關(guān)企業(yè)而言，可以通過二次開發(fā)，證實藥物療效與安全性，爭取進入全國醫(yī)保目錄，同時需要做好大幅降價的心理準備。
對于企業(yè)而言，專業(yè)人才推廣隊伍打造和上市臨床再評價投入需要企業(yè)具備足夠長遠的戰(zhàn)略布局，無論面向醫(yī)保市場還是自費市場，以臨床價值為導(dǎo)向，堅持創(chuàng)新驅(qū)動高質(zhì)量發(fā)展，提升全周期產(chǎn)品質(zhì)量管控能力與品牌服務(wù)意識，才是未來企業(yè)制勝關(guān)鍵。
