全國多地醫(yī)保局發(fā)布政策，將于下半年開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作。
日前，廣東省醫(yī)保局、省人民檢察院、省公安廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委5部門轉(zhuǎn)發(fā)了《國家醫(yī)保局最高人民檢察院公安部財(cái)政部國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》，明確提出開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作。
按照工作部署全省各地依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，在應(yīng)用好智能監(jiān)管系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，積極參與大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管，認(rèn)真完成大數(shù)據(jù)線索核查任務(wù)，并積極探索大數(shù)據(jù)應(yīng)用。大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)，篩查可疑線索并強(qiáng)化各地核查。運(yùn)用新技術(shù)，新方法，新工具，全國多地醫(yī)保局推動建立反欺詐大數(shù)據(jù)模型。
前不久，四川省醫(yī)保局，鎮(zhèn)江市醫(yī)保局等多地監(jiān)管部門相繼發(fā)布政策，聯(lián)合公安部門通過大數(shù)據(jù)，重點(diǎn)篩查“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測分析”等可疑線索。尤其是院外零售市場，將針對違法違規(guī)行為給予重點(diǎn)打擊。
行業(yè)普遍認(rèn)為，國家醫(yī)保局始終保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，重點(diǎn)懲治利用虛假證明材料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目或虛計(jì)項(xiàng)目次數(shù)，串換藥品耗材、診療項(xiàng)目或服務(wù)設(shè)施等欺詐騙保問題。院外市場應(yīng)當(dāng)持續(xù)規(guī)范采購行為，加強(qiáng)精細(xì)化管理，做好誠信經(jīng)營，健全完善定點(diǎn)藥店合規(guī)管理。
零售藥店云監(jiān)控 違法違規(guī)行為無處遁形
管好醫(yī)?；?，守護(hù)好老百姓的“看病錢”“救命錢”，事關(guān)群眾切身利益。長期以來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨點(diǎn)多，面廣，人少的困境。在院外零售市場，這一現(xiàn)象尤為突出，面對的監(jiān)管壓力也更大。
6月30日，四川省醫(yī)療保障局等五部門聯(lián)合印發(fā)《2023年四川省醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》，在全省范圍開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
其中，將重點(diǎn)打擊定點(diǎn)零售藥店這些違法違規(guī)行為：
（1）串換藥品，將不屬于醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤贰⑨t(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串換為醫(yī)?；鹂芍Ц兜乃幤?、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械進(jìn)行銷售，并納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；
?。?）偽造、變造處方或無處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；
（3）超醫(yī)保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；
（4）不嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名購藥管理規(guī)定，不核驗(yàn)參保人醫(yī)療保障憑證，或明知購買人所持系冒用、盜用他人的，或偽造、變造的醫(yī)保憑證（社?？ǎ?，仍向其銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；
?。?）與購買人串通勾結(jié)，利用參保人醫(yī)療保障憑證（社?？ǎ┎扇】账?，或以現(xiàn)金退付，或通過銀行卡、微信、支付寶等支付手段進(jìn)行兌換支付，騙取醫(yī)保基金結(jié)算；
?。?）為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算；
?。?）其他騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?。
此外，在參保人員方面，還會重點(diǎn)打擊這些違法違規(guī)行為——
（1）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料騙取醫(yī)?；鹬С?；
?。?）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
（3）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；
（4）其他騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨椤?/div>
從政策的工作部署情況，可以看出串換藥品，偽造、變造處方，超醫(yī)保限定支付等違法違規(guī)行為，極具隱蔽性，已經(jīng)成為醫(yī)保監(jiān)管的重點(diǎn)。
運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”數(shù)據(jù)傳輸、遠(yuǎn)程操控、數(shù)據(jù)儲存等手段，全天候、全視角監(jiān)督醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店刷卡銷售情況，最終形成“全程可視、風(fēng)險(xiǎn)可控、源頭可溯、證據(jù)可留”的多維化、數(shù)字化“云監(jiān)管”模式，已經(jīng)成為新時(shí)期的重要抓手。
6月29日，鎮(zhèn)江市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店智慧監(jiān)管綜合平臺一期建設(shè)竣工上線，覆蓋市區(qū)426家定點(diǎn)零售藥店。據(jù)悉，通過該平臺的使用，電子屏幕可以同時(shí)顯示多家藥店的現(xiàn)場監(jiān)控畫面，醫(yī)保工作人員可通過醫(yī)保系統(tǒng)的結(jié)算記錄與實(shí)時(shí)監(jiān)控畫面進(jìn)行比對核實(shí)，查看參保人員和藥品信息是否一致。后臺監(jiān)管過程如發(fā)現(xiàn)可疑場景，畫面可以直接切換到選中的藥店，實(shí)時(shí)采集現(xiàn)場的音視頻數(shù)據(jù)。最終形成全市智慧監(jiān)管“一張網(wǎng)”。
業(yè)內(nèi)人士指出，零售藥店裝監(jiān)控已經(jīng)成為現(xiàn)在全國各地都在推進(jìn)的重要監(jiān)管措施，通過遠(yuǎn)程監(jiān)控可定時(shí)、定期對定點(diǎn)藥店開展實(shí)時(shí)巡查，可對定點(diǎn)藥店違規(guī)刷卡、串換藥品等違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)控，全程陽光透明，大至門店柜臺結(jié)算，小到信息登記，乃至對購藥患者身份的識別，都能夠有效防止冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生，讓違法行為無處遁形。
智慧醫(yī)保監(jiān)管加速落地 院外終端市場透明化
事實(shí)上，今年以來，國家醫(yī)保局對于醫(yī)保常態(tài)化監(jiān)管打擊欺詐騙保行為，聯(lián)合最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委在全國范圍開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作。結(jié)合大數(shù)據(jù)應(yīng)用試點(diǎn)工作，構(gòu)建事前提醒、事中預(yù)警、事后監(jiān)控的全流程監(jiān)督管理的基金安全技術(shù)防線。
6月9日，國務(wù)院新聞辦公室就加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管有關(guān)情況舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會。國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝在會上表示，推進(jìn)智能監(jiān)控做實(shí)做細(xì)。研究出臺《關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控的通知》，在年底前實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)覆蓋所有的統(tǒng)籌區(qū)，對全量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開展全面智能審核。
按照計(jì)劃，下半年國家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)，篩查可疑線索并下發(fā)各地核查，通過強(qiáng)化已有的醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型應(yīng)用，推動建立一批重點(diǎn)領(lǐng)域的反欺詐大數(shù)據(jù)模型，逐步構(gòu)建非現(xiàn)場監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的監(jiān)管新模式，推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管能力提升。
醫(yī)保監(jiān)管頂層設(shè)計(jì)落地推進(jìn)，全國各地加強(qiáng)運(yùn)用智慧醫(yī)保監(jiān)管手段開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作：
浙江省泰順縣醫(yī)保局為凈化醫(yī)保運(yùn)行環(huán)境，規(guī)范定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)行為，全面提升醫(yī)保監(jiān)管工作效能，加強(qiáng)對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，以保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行，縣醫(yī)保局圍繞打造“智慧醫(yī)保”，積極的推進(jìn)定點(diǎn)零售藥店視頻監(jiān)控“云監(jiān)管”，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)藥店“線上+線下”監(jiān)管全覆蓋。醫(yī)?；巳藛T在后臺操控云臺攝像頭，查看縣域內(nèi)各定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營、醫(yī)保結(jié)算等情況，實(shí)現(xiàn)購藥刷卡全過程視頻監(jiān)控。
廈門市市場監(jiān)管局基本完成了零售藥店智慧監(jiān)測系統(tǒng)的安裝工作，實(shí)現(xiàn)了對零售藥店監(jiān)管的移動化，可視化和智能化。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全市約有1600余家零售藥店上線使用該系統(tǒng)，使用率高達(dá)98.6%，日均訪問約7000人次。
江蘇省東臺市市場監(jiān)管局積極探索運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)，創(chuàng)新智慧監(jiān)管手段，深入推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”。以及專門投入資金，為零售藥店免費(fèi)安裝90臺深眸高清攝像頭、320臺WIFI溫濕度傳感終端，逐步實(shí)現(xiàn)全市零售藥店藥械非現(xiàn)場監(jiān)管24小時(shí)全天候視頻監(jiān)控。
與此同時(shí)，針對醫(yī)保定點(diǎn)藥店云監(jiān)控和視頻信息采集的規(guī)劃部署工作也在進(jìn)一步加快。
紹興市越城區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)國家放管服的要求，依托信息化的手段實(shí)現(xiàn)對全區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)藥店套現(xiàn)、盜刷、串藥、換藥、換購等事件的事前提前防范、事中緊急處理、事后快速查證，依法規(guī)范使用醫(yī)保基金，管好醫(yī)?；鹁让X。在本月對智能化視頻監(jiān)控發(fā)布租賃項(xiàng)目，該項(xiàng)目屬于政府購買服務(wù)的政務(wù)云存儲項(xiàng)目，合同期三年，每年110萬，負(fù)責(zé)全區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)藥店攝像頭及監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)維，新增醫(yī)保定點(diǎn)藥店攝像頭的安裝和網(wǎng)絡(luò)的接入，以及項(xiàng)目視頻須接入市、區(qū)醫(yī)保局的監(jiān)控平臺。
嵊州市醫(yī)療保障局也發(fā)布醫(yī)保定點(diǎn)藥店監(jiān)控云存儲租賃和維護(hù)服務(wù)項(xiàng)目采購信息，包括做好嵊州市醫(yī)保定點(diǎn)藥店的監(jiān)控設(shè)備運(yùn)維服務(wù)，嵊州市醫(yī)保定點(diǎn)藥店的監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)存儲保存，并集中上傳紹興市醫(yī)保局云存儲進(jìn)行存儲。藥店視頻錄像云存儲，其中包括每個(gè)醫(yī)保定點(diǎn)藥店的場景視頻并包括音頻，存儲周期至少為3個(gè)月，以及做好新增醫(yī)保定點(diǎn)藥店監(jiān)控設(shè)備接入服務(wù)和集中上傳紹興市醫(yī)保局云存儲進(jìn)行存儲，并且做好嵊州市醫(yī)保局監(jiān)控中心系統(tǒng)和設(shè)備的運(yùn)維服務(wù)。
行業(yè)升級轉(zhuǎn)型是必然趨勢，各界對醫(yī)保改革和強(qiáng)化監(jiān)管的趨勢已基本達(dá)成共識，對于零售終端而言要改變只是賣藥的傳統(tǒng)觀念，從過往拼醫(yī)保、拼價(jià)格轉(zhuǎn)向拼服務(wù)。嚴(yán)守合規(guī)底線，提供價(jià)值服務(wù)。通過為患者提供醫(yī)療咨詢、藥學(xué)服務(wù)、在線購藥、健康管理、健康保險(xiǎn)等服務(wù)去爭取更多的消費(fèi)者。
