四部門聯(lián)合下發(fā)通知,全國藥店醫(yī)保飛檢,來了!
01 全國藥店飛檢,8月開始
7月15日,國家醫(yī)療保障局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局四部門聯(lián)合印發(fā)《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》(以下簡稱《方案》),明確將在全國范圍內(nèi)組織開展2023年醫(yī)?;痫w行檢查,涉及全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設兵團的全覆蓋檢查。
據(jù)了解,國家醫(yī)保局聯(lián)合有關部門采取抽簽的方式隨機匹配參檢和被檢省份,計劃在2023年7月份完成前期籌備工作,在2023年8-12月份完成現(xiàn)場檢查工作,在2024年1-3月份完成后續(xù)總結工作。
《方案》提出,目前,醫(yī)學影像檢查、臨床檢驗、康復等領域參保群眾反映的問題比較突出,今年將以上三個領域作為檢查重點。
檢查范圍為2021年1月1日至2022年12月31日期間醫(yī)?;鹗褂煤凸芾砬闆r,《方案》還強調(diào),必要時檢查組可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。
關于檢查對象,《方案》確定了今年檢查對象為定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構。
在檢查對象選取上分兩步走,先從各省范圍內(nèi)選擇醫(yī)?;鹩昧枯^大的地級市作為被檢城市,再從被檢城市醫(yī)?;鹬Ц杜琶壳暗亩c醫(yī)藥機構中現(xiàn)場抽取2家醫(yī)院和1家藥店,連同當?shù)厥屑夅t(yī)保經(jīng)辦機構共同作為被檢單位。同時,《方案》強調(diào),檢查組可根據(jù)舉報線索或智能監(jiān)控疑點提示等直接確定被檢單位。
02藥店注意,飛檢主要查這些
《方案》明確了今年飛行檢查的兩項目標,一方面通過徹查醫(yī)保領域各類違法違規(guī)行為,持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢,進一步壓實定點醫(yī)藥機構合理、規(guī)范使用醫(yī)?;鸬闹黧w責任;
另一方面通過飛行檢查后續(xù)整改,不斷優(yōu)化醫(yī)療、醫(yī)保現(xiàn)行政策,強化經(jīng)辦機構審核檢查責任,提升定點醫(yī)藥機構全國統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務編碼應用的準確性和規(guī)范性。
在檢查內(nèi)容上,《方案》指出,對定點零售藥店的檢查主要包括:將醫(yī)?;鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品,空刷、盜刷醫(yī)保憑證,偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據(jù)和賬目,偽造處方或參保人費用清單,為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫(yī)保費用結算等行為。
《方案》還披露了更多細節(jié),飛檢采取“省份交叉互檢”模式,通過抽簽方式確定參檢和被檢省份。飛行檢查實行組長負責制,原則上每組檢查人數(shù)控制在60人以內(nèi),檢查時間控制在10天以內(nèi),視情況可延長檢查天數(shù)。
下半年的飛檢計劃包括飛檢啟動(2023年7月)、飛檢實施(2023年8月-12月)、飛檢總結(2024年1月-3月)三個階段。其中,在實施期間,現(xiàn)場檢查前,飛行檢查組完成數(shù)據(jù)篩查,被檢地區(qū)醫(yī)療保障部門配合做好相關工作,及時提供真實、完整、準確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關資料。
現(xiàn)場檢查中,飛行檢查組在充分聽取各方意見的基礎上形成客觀、公正的書面結論并將相關資料移交被檢省醫(yī)療保障行政部門進行后續(xù)核實處理。
現(xiàn)場檢查結束后,被檢省醫(yī)療保障行政部門在處理完結后5個工作日內(nèi)向國家醫(yī)保局報送書面報告。國家醫(yī)保局適時組織力量對被檢機構整改情況進行“回頭看”,確保飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題整改落實到位。
03定點藥店的關注更加突出,將迎強監(jiān)管
可以預見,下半年的飛檢對藥店而言意味著更明確、更嚴格的監(jiān)管。
今年5月1日,《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行,標志著今后開展飛行檢查奠定了重要制度基礎。而8月即將開展飛行檢查是《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行的第一年。
而對比2022年飛檢,今年的飛檢對藥店的關注是前所未有的。從時間看,去年方案出臺的日期是2022年5月27日,比今年的時間早。
值得注意的是,今年飛檢的覆蓋對象更廣、內(nèi)容更細。2022年的檢查對象是:全國范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構、縣區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦機構,視情況可延伸檢查相關機構和參保人。原則上既往接受過國家飛行檢查的機構,不再作為此次檢查對象。
顯然,在定點醫(yī)療機構、醫(yī)保經(jīng)辦機構的基礎上,今年的檢查對象新增了定點零售藥店,覆蓋范圍更廣。
值得注意的是,檢查內(nèi)容也有所更新。針對醫(yī)療機構的檢查重點集中在藥品、耗材集中帶量采購執(zhí)行情況,全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼應用情況等方面;針對醫(yī)保經(jīng)辦機構的檢查集中在定點醫(yī)療機構準入、DRG/DIP付費方式下年度預算額度確定情況等方面。
而今年的飛檢內(nèi)容在上述兩者基礎上,還新增了對定點零售藥店的檢查重點。
此外,按照國家醫(yī)保局工作計劃,今年下半年《2023年醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》的實施將處于集中整治階段,疊加8月-12月的全國飛檢現(xiàn)場檢查,綜合來看,藥店醫(yī)保基金的使用在下半年將迎來更嚴格的監(jiān)管。