8月份開始，2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作正式落地推進(jìn)，按照本次工作部署，全國(guó)多地零售藥店將繼續(xù)成為醫(yī)保基金飛檢的重點(diǎn)目標(biāo)。
長(zhǎng)期以來(lái)，部分零售藥店存在使用醫(yī)?？ㄋ⒎轻t(yī)保藥的現(xiàn)象，為了增加客流量，留住老顧客，這些藥店往往會(huì)將想要購(gòu)買的非醫(yī)保藥品與等價(jià)醫(yī)保藥來(lái)“串換”，以此來(lái)用醫(yī)?？ńY(jié)算非醫(yī)保藥品的消費(fèi)金額。
按照此前國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、衛(wèi)健委、中醫(yī)藥局四部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查的通知》，對(duì)于院外零售終端，本次飛行檢查將重點(diǎn)聚焦是否存在違規(guī)刷卡、偽造信息、串換收費(fèi)、為非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用等違法違規(guī)行為，進(jìn)一步壓實(shí)定點(diǎn)終端機(jī)構(gòu)合理、規(guī)范使用醫(yī)?；鸬闹黧w責(zé)任。
行業(yè)普遍認(rèn)為，國(guó)家醫(yī)保局始終保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，在以往的醫(yī)保飛檢過程中，重點(diǎn)懲治利用虛假證明材料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目或虛計(jì)項(xiàng)目次數(shù)，串換藥品耗材、診療項(xiàng)目或服務(wù)設(shè)施等欺詐騙保問題。醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，今年的醫(yī)保飛檢已經(jīng)將院外市場(chǎng)的違法違規(guī)行為列為重點(diǎn)檢查目標(biāo)，“串換藥品”違法違規(guī)行為必將得到嚴(yán)懲。
01、全國(guó)飛檢正式啟動(dòng) 多地開啟專項(xiàng)檢查
隨著飛行檢查工作的持續(xù)開展，“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但違法違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象依然普遍存在，同時(shí)還呈現(xiàn)出手段更趨隱蔽并和醫(yī)療腐 敗交織的特點(diǎn)。因此，還需通過飛行檢查的有力手段來(lái)保障醫(yī)保基金的安全規(guī)范使用。
按照7月份發(fā)布的《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，通過徹查醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為，將促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康有序發(fā)展，提升人民群眾看病就醫(yī)獲得感；借助后續(xù)整改，不斷優(yōu)化醫(yī)療、醫(yī)保服務(wù)政策，強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任，推進(jìn)醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，進(jìn)一步提升醫(yī)?；鸸芾砟芰?。
8月份，2023年全國(guó)飛檢行動(dòng)正式啟動(dòng)。醫(yī)保飛檢的重點(diǎn)檢查范圍為2021年1月1日—2022年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r，必要時(shí)可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。
據(jù)了解，針對(duì)定點(diǎn)零售藥店檢查，本次飛檢包括將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費(fèi)用清單，為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等行為。
一直以來(lái)，醫(yī)保藥店都被認(rèn)為是香餑餑，很多藥店都希望獲得醫(yī)保資格，為藥店吸引客流，提高銷售業(yè)績(jī)。然而，欺詐騙保也逐漸成為零售終端的重災(zāi)區(qū)。在2022年國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)曝光的53例典型案例中，就有零售藥店涉嫌欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨樵獾?ldquo;點(diǎn)名”。
近年來(lái)，國(guó)家對(duì)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的力度不斷加大。在打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)下，各地已經(jīng)陸續(xù)開始醫(yī)保飛行檢查。
7月31日，內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保局2023年度醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查錫林郭勒盟啟動(dòng)會(huì)在太仆寺旗召開。同日，2023年醫(yī)療保障基金省級(jí)飛行檢查宜賓市啟動(dòng)會(huì)召開。以及四川省達(dá)州市也啟動(dòng)了醫(yī)?；鹗〖?jí)飛行檢查工作，檢查組對(duì)飛行檢查工作進(jìn)行了安排部署。
8月1日上午，2023年度甘肅省慶陽(yáng)市醫(yī)?；痫w行檢查西峰區(qū)啟動(dòng)會(huì)議召開，公布了被檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單并強(qiáng)調(diào)了檢查紀(jì)律。
隨著打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作集中整治階段，全國(guó)各地飛檢陸續(xù)展開，醫(yī)?；鸨O(jiān)管也將越發(fā)嚴(yán)格。目前，多地開展醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店違規(guī)使用醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治工作，對(duì)零售藥店安裝監(jiān)控、定期對(duì)定點(diǎn)藥店開展實(shí)時(shí)巡查。
02、打擊“串換藥品” 維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/strong>
管好基金“大池子”，關(guān)乎人民群眾切身利益。從去年的通過結(jié)果可知，飛行檢查絕非“走馬觀花”。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委五部門在今年4月28日印發(fā)的《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》，2023年國(guó)家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)，一切違規(guī)違法欺詐騙保行為都將無(wú)處遁形。
伴隨醫(yī)保飛檢覆蓋面逐漸擴(kuò)大，藥店屢屢因?yàn)?ldquo;串換藥品”而被曝出巨額套保，顯示出院外市場(chǎng)醫(yī)保基金合規(guī)監(jiān)管的嚴(yán)峻性、緊迫性。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》規(guī)定，“串換藥品”主要包括以下行為：
將醫(yī)保不予支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材等串換成醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材等進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。
將無(wú)收費(fèi)項(xiàng)目的項(xiàng)目串換醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。
將低標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目套入高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算等。
事實(shí)上，“串換藥品”違規(guī)違法行為已經(jīng)是醫(yī)保飛行檢查的重點(diǎn)。在國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布2022年第二期曝光的典型案例中，吉林省某連鎖藥店通過串換藥品套取醫(yī)?；鸾?54萬(wàn)元，本地醫(yī)保部門決定，拒付其違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?，并且解除該藥店醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，該藥店3年內(nèi)不再受理其醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)。
多地也在逐步加大針對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)藥店“串換藥品”及其他騙保行為檢查力度：
根據(jù)余姚市醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2022年6月1日至28日，4名參保人員分別在不同時(shí)間段到該店購(gòu)買非醫(yī)保藥品金嗓子喉寶、處方藥諾福丁止痛藥及一些傷膏，復(fù)方聚維酮碘搽劑（亮甲）1盒，鴻茅藥酒一箱4瓶，均被串換成醫(yī)保藥品進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；?160元。基于以上違法事實(shí)，市醫(yī)保局依法對(duì)該藥店作出行政處罰，責(zé)令其退回騙取支出的醫(yī)?；?160元，按騙取支出的醫(yī)?；鸬?倍罰款2320元，暫停6個(gè)月涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)。
浙江嘉興平湖市人民法院曝光了一起典型案例。一藥店老板被判刑三年，并處罰金10萬(wàn)元。據(jù)法院公布的信息顯示，2021年12月，監(jiān)管部門通過醫(yī)保數(shù)字化監(jiān)管發(fā)現(xiàn)平湖市xx藥房銷售數(shù)據(jù)異常。平湖市醫(yī)保局執(zhí)法人員立即對(duì)該藥房進(jìn)行了實(shí)地檢查，發(fā)現(xiàn)該藥房存在串換中藥飲片銷售、將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算的嫌疑，初步調(diào)查涉案金額達(dá)30余萬(wàn)元。
黑龍江醫(yī)保局發(fā)布2023年第二期曝光典型案例，其中一藥店存在串換藥品問題，涉及醫(yī)?；?2256.80元，醫(yī)保部門給予其以下處罰：1.追回違規(guī)使用的醫(yī)療保障基金22256.80元；2.責(zé)令其限期改正違規(guī)行為。
業(yè)內(nèi)人士指出，醫(yī)?；鹗蔷S護(hù)社會(huì)平穩(wěn)運(yùn)行、解決群眾疾病后顧之憂的“壓艙石”。廣大醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)務(wù)必要牢固樹立維護(hù)基金安全的主體責(zé)任，堅(jiān)守底線、不越紅線。各地醫(yī)保局將進(jìn)一步完善網(wǎng)格化監(jiān)管機(jī)制，深入開展網(wǎng)格化檢查，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，引導(dǎo)參保群眾和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；稹?/div>
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