帶量采購(gòu)、DRG/DIP重點(diǎn)工作公布
日前，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（下稱《通知》），文件明確了2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)工作。
《通知》指出，要堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，盡力而為、量力而行，統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重制度綜合保障效能，科學(xué)合理確定基本醫(yī)保保障水平。穩(wěn)定居民醫(yī)保住院待遇水平，確保政策范圍內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在70%左右。
嚴(yán)格按照《貫徹落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動(dòng)方案（2021-2023年）》要求，2022年底前實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)制度框架統(tǒng)一，40%統(tǒng)籌地區(qū)完成清單外政策的清理規(guī)范。堅(jiān)持穩(wěn)扎穩(wěn)打、先立后破，統(tǒng)籌做好資金并轉(zhuǎn)和待遇銜接，促進(jìn)功能融合。推動(dòng)實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。
逐步規(guī)范統(tǒng)一省內(nèi)基本醫(yī)保門診慢特病病種范圍等政策。加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級(jí)管理、強(qiáng)化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，穩(wěn)步推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌，職工醫(yī)保和居民醫(yī)?？煞诸愋蜇炌七M(jìn)。
完善醫(yī)保醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，扎實(shí)落實(shí)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，加快推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革，覆蓋轄區(qū)至少40%統(tǒng)籌地區(qū)。
完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保管理，暢通復(fù)診、取藥、配送環(huán)節(jié)。
帶量采購(gòu)方面，要全方位、多層次推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集采工作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)開(kāi)展國(guó)家組織和省際聯(lián)盟集采。
2022年底國(guó)家和省級(jí)（或跨省聯(lián)盟）集采藥品品種數(shù)累計(jì)不少于350個(gè)，高值醫(yī)用耗材品種累計(jì)達(dá)到5個(gè)以上。做好集采結(jié)果落地實(shí)施和采購(gòu)協(xié)議期滿接續(xù)工作，落實(shí)好醫(yī)?；痤A(yù)付、支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同、結(jié)余留用等配套政策。
提升完善醫(yī)藥集采平臺(tái)功能，強(qiáng)化績(jī)效評(píng)價(jià)，提高公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)采率，推廣線上結(jié)算。穩(wěn)妥有序推進(jìn)深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)，指導(dǎo)督促統(tǒng)籌地區(qū)做好2022年調(diào)價(jià)評(píng)估及動(dòng)態(tài)調(diào)整工作。
啟動(dòng)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)工程，編制醫(yī)藥價(jià)格指數(shù)，強(qiáng)化藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度實(shí)施。
此外，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)已建立完成，《通知》強(qiáng)調(diào)，要持續(xù)推進(jìn)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)深化應(yīng)用，充分發(fā)揮平臺(tái)效能。全面深化業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)應(yīng)用，建立標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的考核評(píng)估機(jī)制。
建立完善的信息系統(tǒng)運(yùn)維管理和安全管理體系，探索建立信息共享機(jī)制。發(fā)揮全國(guó)一體化政務(wù)服務(wù)平臺(tái)、商業(yè)銀行、政務(wù)應(yīng)用等渠道作用，在跨省異地就醫(yī)備案、醫(yī)保電子憑證激活應(yīng)用等領(lǐng)域探索合作機(jī)制。
監(jiān)管方面，繼續(xù)開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，不斷拓展專項(xiàng)整治行動(dòng)的廣度和深度。完善醫(yī)保部門主導(dǎo)、多部門參與的監(jiān)管聯(lián)動(dòng)機(jī)制，健全信息共享、協(xié)同執(zhí)法、聯(lián)防聯(lián)動(dòng)、行刑銜接和行紀(jì)銜接等工作制度，推進(jìn)綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用，形成一案多查、一案多處、齊抓共管的基金監(jiān)管工作格局。
要按要求做好基金預(yù)算績(jī)效管理工作，完善收支預(yù)算管理。綜合人口老齡化、慢性病等疾病譜變化、醫(yī)藥新技術(shù)應(yīng)用、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)等因素，開(kāi)展基金收支預(yù)測(cè)分析，健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、評(píng)估、化解機(jī)制及預(yù)案，切實(shí)防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
分散到統(tǒng)一，耗材支付方式定調(diào)
帶量采購(gòu)、DRG/DIP改革、全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)統(tǒng)一……醫(yī)療系統(tǒng)正掀起一場(chǎng)指數(shù)級(jí)改革。在這場(chǎng)改革里，耗材遴選、采購(gòu)、配備、使用、支付、結(jié)算等環(huán)節(jié)被一一重塑。
去年11月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布“《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》和《醫(yī)保醫(yī)用耗材“醫(yī)保通用名”命名規(guī)范（征求意見(jiàn)稿）》公開(kāi)征求意見(jiàn)的公告”（以下簡(jiǎn)稱《公告》）。
《公告》提出，國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門對(duì)醫(yī)保支付范圍內(nèi)的耗材統(tǒng)一實(shí)行準(zhǔn)入管理，制定國(guó)家基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。
國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)建立健全全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入管理制度。制定醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼規(guī)則、耗材通用名分類標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)規(guī)則及指標(biāo)體系、醫(yī)保準(zhǔn)入流程、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確定規(guī)則等，對(duì)各省落實(shí)國(guó)家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)確定等工作實(shí)施監(jiān)督管理。
省級(jí)醫(yī)療保障行政部門執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄，按照醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確定規(guī)則制定本行政區(qū)域內(nèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)。省級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督轄域內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄和省級(jí)支付標(biāo)準(zhǔn)等。
鼓勵(lì)省級(jí)醫(yī)療保障部門之間采取區(qū)域聯(lián)盟或協(xié)作區(qū)域等形式，制定聯(lián)盟或區(qū)域內(nèi)醫(yī)保醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)。
國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門通過(guò)制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄》（以下簡(jiǎn)稱《耗材目錄》）確定醫(yī)用耗材支付范圍。綜合考慮醫(yī)用耗材的功能作用、臨床價(jià)值、費(fèi)用水平、醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ说某惺苣芰Φ纫蛩兀瑢?duì)《耗材目錄》進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
確定及調(diào)整《耗材目錄》的程序，主要包括確定調(diào)整規(guī)則、企業(yè)申報(bào)、專家評(píng)審、公布結(jié)果等。國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定《耗材目錄調(diào)整方案》并向社會(huì)公示。
國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障部門組織臨床、醫(yī)用耗材管理、醫(yī)保管理、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估、經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的專家，根據(jù)評(píng)價(jià)規(guī)則和指標(biāo)體系對(duì)符合申報(bào)條件的醫(yī)用耗材進(jìn)行評(píng)審。通過(guò)評(píng)審的醫(yī)用耗材，獨(dú)家品種進(jìn)入談判環(huán)節(jié)，根據(jù)談判結(jié)果確定是否納入《耗材目錄》。非獨(dú)家品種按程序直接納入《耗材目錄》。
納入《耗材目錄》的醫(yī)用耗材，必須具備臨床必需、價(jià)格合理、安全有效等特點(diǎn)。
健全目錄退出機(jī)制。原則上非治療性康復(fù)器具、臨床價(jià)值不高、價(jià)格失信的醫(yī)用耗材不得納入《耗材目錄》。評(píng)估安全性、經(jīng)濟(jì)性風(fēng)險(xiǎn)大于收益的，醫(yī)療器械主管部門撤銷、吊銷、注銷醫(yī)療器械注冊(cè)、批準(zhǔn)文件的，有關(guān)部門列入負(fù)面清單的醫(yī)用耗材，經(jīng)專家評(píng)審后原則上直接調(diào)出《耗材目錄》。
此外，國(guó)家基本醫(yī)用耗材支付實(shí)行醫(yī)保通用名管理。在依照國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門醫(yī)用耗材編碼規(guī)則進(jìn)行分類的基礎(chǔ)上，按照以學(xué)科、用途、功能為核心，兼顧材質(zhì)和特征，充分考慮不同學(xué)科分類的差異性，依據(jù)功能和效果相近、支付標(biāo)準(zhǔn)管理趨同的原則，將具有醫(yī)保耗材編碼的耗材進(jìn)行分類合并，形成醫(yī)保通用名。
醫(yī)用耗材“醫(yī)保通用名”由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一制定、調(diào)整和發(fā)布。
“醫(yī)保通用名”命名，依據(jù)醫(yī)保醫(yī)用耗材分類（三級(jí)分類+通用名+材質(zhì)和特征），原則上以三級(jí)分類名稱前置，根據(jù)醫(yī)保管理需要選取必要的材質(zhì)和特征參數(shù)后置，形成“醫(yī)保通用名”。如：血管介入材料中的三級(jí)分類“冠脈藥物洗脫支架”，取其必要材質(zhì)特征，“醫(yī)保通用名”命名為“冠脈藥物支架（合金）”。
基于醫(yī)保醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)庫(kù)注冊(cè)備案信息，以一級(jí)分類為主線，依據(jù)醫(yī)用耗材的功能和臨床醫(yī)用特點(diǎn)，借鑒國(guó)家藥監(jiān)部門醫(yī)療器械通用名稱命名規(guī)則，分類編制“醫(yī)保通用名”命名規(guī)則。
按照專科耗材服從通用耗材，單件名稱服從通用名稱、全面覆蓋、避免重復(fù)的要求，做到大類內(nèi)統(tǒng)一、大類間協(xié)調(diào)銜接。如：兩個(gè)醫(yī)用耗材產(chǎn)品“配內(nèi)窺鏡用氣管支架”、“配導(dǎo)絲用氣管支架”，根據(jù)產(chǎn)品材質(zhì)特征趨同原則，“醫(yī)保通用名”均為“氣管支架（金屬/覆膜）”
建立“醫(yī)保通用名”目錄，關(guān)聯(lián)相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，統(tǒng)一適用于醫(yī)保、準(zhǔn)入、采購(gòu)、支付、監(jiān)管等應(yīng)用場(chǎng)景，實(shí)現(xiàn)多職能通用，多部門共享。
飛檢進(jìn)行時(shí)，醫(yī)保監(jiān)管強(qiáng)度升級(jí)
全國(guó)藥耗監(jiān)管水平正在整體升級(jí)，而此時(shí)此刻，一場(chǎng)波及全國(guó)的飛行檢查正在進(jìn)行當(dāng)中。
5月31日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局四部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，決定在全國(guó)范圍內(nèi)組織開(kāi)展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查。
檢查時(shí)間范圍為2020年1月1日以來(lái)。檢查對(duì)象為全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣區(qū)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，視情況可延伸檢查相關(guān)機(jī)構(gòu)和參保人。
7月8日，國(guó)家醫(yī)?；痫w行檢查黑龍江啟動(dòng)會(huì)在哈爾濱召開(kāi)，這標(biāo)志著2022年度全國(guó)醫(yī)?；痫w行檢查正式啟動(dòng)。
會(huì)上提到，本組飛行檢查將持續(xù)10天左右，將對(duì)2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶难和肝鲋委煛⒏咧滇t(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）使用等情況開(kāi)展檢查，對(duì)通過(guò)偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)?；鸬男袨檫M(jìn)行嚴(yán)厲打擊。
根據(jù)檢查內(nèi)容，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將重點(diǎn)檢查：基金使用內(nèi)部管理情況，財(cái)務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購(gòu)銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費(fèi)（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測(cè)費(fèi)用）、串換項(xiàng)目、違規(guī)采購(gòu)線下藥品、未按要求采購(gòu)和使用國(guó)家組織集采中選產(chǎn)品等行為。
針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，將重點(diǎn)檢查：異地就醫(yī)備案及直接結(jié)算、門診慢特病待遇認(rèn)定、手工報(bào)銷、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核和結(jié)算支付情況，基金“收支兩條線”執(zhí)行和會(huì)計(jì)核算情況，對(duì)參保人享受醫(yī)療保障待遇、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議履行等核查情況。
今年5月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《2021年度醫(yī)?；痫w行檢查情況公告》。內(nèi)容顯示，在去年的飛行檢查中，被檢查的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，50家存在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目問(wèn)題，涉嫌違法違規(guī)金額9646萬(wàn)元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的19%；
54家存在超醫(yī)保支付限定用藥、無(wú)資質(zhì)開(kāi)展診療服務(wù)、藥品耗材進(jìn)銷存不符、虛記收費(fèi)以及其他不合理收費(fèi)等問(wèn)題，涉嫌違法違規(guī)金額9794萬(wàn)元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的19.5%。
“飛檢是地方醫(yī)保監(jiān)管的一次‘破冰行動(dòng)’。由上級(jí)醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一組織、異地派員、交叉檢查、臨時(shí)通知、直奔現(xiàn)場(chǎng)，不僅可以有效避免當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo) ‘打招呼’，本地醫(yī)保工作人員泄密，而且可以幫助地方查辦‘關(guān)系大戶’。”中國(guó)政法大學(xué)教授張卿曾撰文指出。
手段革新之下，破除權(quán)力護(hù)城河的利劍日漸鋒利，耗材支付方式改革也將進(jìn)入新的階段。
