醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號
國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委國家藥監(jiān)局關(guān)于
建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格
管理制度的指導(dǎo)意見
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局：
為貫徹落實(shí)黨的二十屆三中全會精神，按照《中華人民共和國醫(yī)師法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國令第735號，以下簡稱《條例》）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號，以下簡稱“2號令”）、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號，以下簡稱“3號令”）等法律法規(guī)要求，現(xiàn)就建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度提出如下意見。
一、明確管理對象
管理對象為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員，主要包括兩類：一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；二是定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負(fù)責(zé)人）。相關(guān)人員按照其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，即獲得醫(yī)保支付資格（不涉及行政許可準(zhǔn)入和事前備案），為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定，作出并履行服務(wù)承諾。服務(wù)承諾應(yīng)包括遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)?；?，承諾為參保人提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，安全、高效、合規(guī)使用醫(yī)?；?，嚴(yán)守誠信原則，不參與欺詐騙保等內(nèi)容。
二、壓實(shí)管理責(zé)任
國家醫(yī)療保障局指導(dǎo)和推動(dòng)各級醫(yī)療保障部門開展相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，開發(fā)建設(shè)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理模塊，完善智能審核和監(jiān)控規(guī)則，明確相關(guān)管理要求，健全工作標(biāo)準(zhǔn)和信息化管理工具。
各省級、地市、縣級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)并規(guī)范本行政區(qū)域相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，加強(qiáng)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實(shí)支付資格管理工作的監(jiān)督檢查。各省級醫(yī)療保障部門應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況組織制定實(shí)施細(xì)則，進(jìn)一步細(xì)化記分依據(jù)、記分細(xì)則、暫停期限、修復(fù)機(jī)制等，在壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任基礎(chǔ)上，分步驟穩(wěn)妥實(shí)施，三年內(nèi)逐步將相關(guān)責(zé)任人員納入記分管理，確保平穩(wěn)落地。探索將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理納入醫(yī)療保障信用管理體系。各省級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)將本省實(shí)施細(xì)則和年度記分、暫停、終止情況報(bào)國家醫(yī)保局備案。
各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理具體實(shí)施工作，加強(qiáng)醫(yī)保基金審核結(jié)算管理。對違法或違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的相關(guān)責(zé)任人員，在對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，由作出處理的部門認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任（即作出行政處罰后由行政部門認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任，作出協(xié)議處理后由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任），根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有責(zé)任程度等對相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行記分，當(dāng)記分達(dá)到一定分值，暫?；蚪K止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和費(fèi)用結(jié)算。
各級衛(wèi)生健康主管部門履行行業(yè)主管責(zé)任，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督指導(dǎo)，依法對醫(yī)保部門移送的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的記分和處理情況進(jìn)行后續(xù)處理。
各級藥品監(jiān)督管理部門落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)零售藥店藥品銷售行為的監(jiān)督檢查，依法對醫(yī)保部門移送的定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國藥品管理法》的行為進(jìn)行調(diào)查處理。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要壓實(shí)主體責(zé)任，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度，落實(shí)對涉及醫(yī)療保障基金使用相關(guān)人員的管理要求，開展醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和政策的培訓(xùn)，組織相關(guān)人員通過簽署承諾書等形式作出服務(wù)承諾，確保相關(guān)人員知曉并遵守服務(wù)承諾，并督促指導(dǎo)相關(guān)人員遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內(nèi)部通報(bào)等激勵(lì)約束管理制度掛鉤。
三、完善管理流程
各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全協(xié)議管理、登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、登記備案狀態(tài)維護(hù)、醫(yī)保結(jié)算等醫(yī)保支付資格管理流程，加強(qiáng)基金審核結(jié)算全流程管理。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在全國醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)維護(hù)窗口維護(hù)本機(jī)構(gòu)相關(guān)人員信息，進(jìn)行登記備案（附件1），取得國家醫(yī)保相關(guān)人員代碼（通過“貫標(biāo)”已完成），新增相關(guān)人員或登記備案信息發(fā)生變化的應(yīng)當(dāng)及時(shí)維護(hù)更新，形成“一醫(yī)一檔”，并向醫(yī)務(wù)人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。由登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用；登記備案狀態(tài)異常的相關(guān)人員為參保人提供的醫(yī)藥服務(wù)，醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)對相關(guān)人員進(jìn)行有效標(biāo)識，在一定范圍內(nèi)公開，既起到警示其他醫(yī)務(wù)人員的作用，又確保參保人及其家屬在醫(yī)療服務(wù)過程中充分知曉，避免引發(fā)醫(yī)患矛盾，影響正常醫(yī)療秩序。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對相關(guān)人員違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為，可參照記分標(biāo)準(zhǔn)對相關(guān)責(zé)任人員記分（附件2），及時(shí)將記分情況通報(bào)相關(guān)責(zé)任人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（含多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、就業(yè)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）。當(dāng)年度內(nèi)記分累計(jì)達(dá)到一定分值后，按照服務(wù)協(xié)議約定，暫?；蚪K止相關(guān)責(zé)任人員支付資格和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，對負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員暫?；蚪K止其從事醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核工作，并按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對已記分和暫停、終止醫(yī)保支付資格的相關(guān)責(zé)任人員開展談話、提醒，組織政策法規(guī)和醫(yī)保知識學(xué)習(xí)，定期組織專家審議相關(guān)責(zé)任人員的整改措施，對積極改正、主動(dòng)參與本機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作的相關(guān)人員可以采取減免記分、縮減暫?；蚪K止期限等修復(fù)措施。
四、暢通異議申訴渠道
各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)暢通異議申訴渠道，受理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)人員對記分結(jié)果、登記備案狀態(tài)動(dòng)態(tài)維護(hù)異議提出的陳述、申辯，明確答復(fù)、修正時(shí)限，依法維護(hù)相關(guān)責(zé)任人員合法權(quán)益。應(yīng)當(dāng)建立健全爭議處理機(jī)制，對存在爭議的專業(yè)問題，應(yīng)交由第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜医M進(jìn)行評估鑒定，確保公平公正合理。
五、加強(qiáng)監(jiān)督管理措施
各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入服務(wù)協(xié)議管理、年度考核范圍及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠信管理體系，對一個(gè)自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的人次超過一定比例的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，視情況采取相應(yīng)懲處措施。及時(shí)向本級醫(yī)療保障行政監(jiān)管部門報(bào)送定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的記分與處理情況。
各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格納入監(jiān)管，加強(qiáng)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范指導(dǎo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理工作。及時(shí)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員的記分與處理情況通報(bào)同級衛(wèi)生健康主管部門、藥品監(jiān)管部門。藥品監(jiān)管部門定期將查處的零售藥店違法行為通報(bào)同級醫(yī)療保障行政部門，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)規(guī)定采取有效措施規(guī)范相關(guān)零售藥店醫(yī)保支付資格管理。
鼓勵(lì)社會力量參與相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，動(dòng)員行業(yè)協(xié)會組織等力量廣泛參與，群策群力，發(fā)揮各自優(yōu)勢，促進(jìn)形成社會共治格局。
各級醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)組織保障，做好政策宣傳解讀和輿論引導(dǎo)工作，確保穩(wěn)妥推進(jìn)。2024年以政策宣傳、培訓(xùn)等準(zhǔn)備工作為主，2025年正式實(shí)施。已開展支付資格管理的地區(qū)，要按照本意見完善政策，2年內(nèi)過渡到本意見的框架內(nèi)。
附件：1?登記備案及登記備案狀態(tài)維護(hù)
2?記分規(guī)則（2024年版）（推薦）
國家醫(yī)保局
國家衛(wèi)生健康委
國家藥監(jiān)局
2024年8月23日
附件1登記備案及登記備案狀態(tài)維護(hù)
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過全國醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)維護(hù)窗口，維護(hù)本機(jī)構(gòu)相關(guān)人員信息，完成登記備案。登記備案內(nèi)容包括：醫(yī)保相關(guān)人員代碼、姓名、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、登記備案狀態(tài)等。
【登記備案要求】定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按以下要求對相關(guān)人員進(jìn)行登記備案：
?。ㄒ唬┑怯泜浒笐?yīng)做到信息全面、及時(shí)準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)更新；
?。ǘ┒c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過動(dòng)態(tài)維護(hù)窗口，對已作出服務(wù)承諾的醫(yī)保相關(guān)人員開展登記備案相關(guān)工作，并取得全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼；
?。ㄈ┙?jīng)相關(guān)行政部門許可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)分別由其執(zhí)業(yè)所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記備案。醫(yī)師執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)發(fā)生變化的，要按規(guī)定程序重新進(jìn)行登記備案；
（四）相關(guān)人員與所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因解除勞動(dòng)合同或聘用合同、退休等未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）或未在崗工作的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)在動(dòng)態(tài)維護(hù)窗口進(jìn)行信息更新；
（五）登記備案暫停狀態(tài)期限已滿，恢復(fù)登記備案；
?。┙K止后符合相關(guān)條件重新登記備案。
【登記備案狀態(tài)】登記備案狀態(tài)包括：正常、暫停、終止。
相關(guān)人員經(jīng)首次登記備案，登記備案狀態(tài)即為正常。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)記分結(jié)果，對相關(guān)人員的登記備案狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)維護(hù)。
【登記備案狀態(tài)應(yīng)用】定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)后，按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用。
?。ㄒ唬┑怯泜浒笭顟B(tài)正常的相關(guān)人員可以正常開展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)、計(jì)費(fèi)服務(wù)等，其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用；
（二）登記備案狀態(tài)暫停的相關(guān)責(zé)任人員暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算，急診、搶救等特殊情形除外；
?。ㄈ┑怯泜浒笭顟B(tài)終止的相關(guān)責(zé)任人員，終止其提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算；
?。ㄋ模┑怯泜浒笭顟B(tài)暫?；蚪K止的相關(guān)責(zé)任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關(guān)規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。
【登記備案狀態(tài)聯(lián)動(dòng)】在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的登記備案狀態(tài)也同時(shí)為暫?；蚪K止。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或部門（科室）被中止醫(yī)保協(xié)議、中止（責(zé)令暫停）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)一并將相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為暫停；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除服務(wù)協(xié)議，應(yīng)一并將相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為終止。相關(guān)人員對違法違規(guī)行為不負(fù)有責(zé)任的，登記備案狀態(tài)仍為正常，不影響其在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）。
【登記備案狀態(tài)恢復(fù)】登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿后，經(jīng)相關(guān)人員提出申請，并通過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評估，由醫(yī)藥機(jī)構(gòu)維護(hù)為正常狀態(tài)。
附件2記分規(guī)則（2024年版）
（推薦）
國家醫(yī)保局根據(jù)記分規(guī)則執(zhí)行情況，在保持總體穩(wěn)定的前提下動(dòng)態(tài)調(diào)整。記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零。記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負(fù)面情形的，按最高分值記分，不分別記分。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點(diǎn)記分應(yīng)累積計(jì)算。記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時(shí)為記分時(shí)點(diǎn)。應(yīng)綜合考慮違法違規(guī)行為涉及醫(yī)?；鸾痤~、行為性質(zhì)、涉及相關(guān)人員數(shù)量等因素，對涉及金額較高、性質(zhì)較惡劣相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行記分。
【記1—3分情形】涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記1—3分：
?。ㄒ唬┫嚓P(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議受到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議處理，協(xié)議處理方式包括：以2號令第三十八條第（四）款“要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金”、3號令第三十五條第（三）款“要求定點(diǎn)零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金”，該人員負(fù)有責(zé)任的；
?。ǘ﹫?zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員無正當(dāng)理由超過規(guī)定要求使用高價(jià)非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門通報(bào)的；
?。ㄈ┢渌麘?yīng)記1—3分的情形。
【記4—6分情形】涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記4—6分：
（一）相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負(fù)有責(zé)任的；
（二）其他應(yīng)記4—6分的情形。
【記7—9分情形】涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記7—9分：
（一）為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)責(zé)任人員冒名提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；
（二）其他應(yīng)記7—9分的情形。
【記10—12分情形】涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記10—12分：
?。ㄒ唬┫嚓P(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第四十條作出行政處罰，該人員負(fù)有責(zé)任的；
?。ǘ┍恍袠I(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書或執(zhí)業(yè)證書的；
?。ㄈ┢渌麘?yīng)記10—12分的情形。
【責(zé)任認(rèn)定原則】對相關(guān)責(zé)任人員負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度認(rèn)定遵循以下原則：
一般責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起配合作用的相關(guān)責(zé)任人員。
重要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起主動(dòng)作用的相關(guān)責(zé)任人員。
主要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起決定作用的相關(guān)責(zé)任人員。
對同一醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負(fù)面情形負(fù)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者應(yīng)按對應(yīng)記分檔次內(nèi)從低到高記分。對主動(dòng)交代情況、如實(shí)說明問題、主動(dòng)挽回?fù)p失、消除不利影響的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從輕記分或減輕一檔記分。對強(qiáng)迫或教唆他人違法違規(guī)、拒不配合、存在主觀故意、拒不改正的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從重記分或加重一檔記分。
【記分結(jié)果應(yīng)用】定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的記分結(jié)果和暫停、終止處理措施，對涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)務(wù)人員采取相應(yīng)管理措施：
（一）一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分，登記備案狀態(tài)應(yīng)當(dāng)維護(hù)為暫停，期限為1個(gè)月以上6個(gè)月以下；
（二）一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分，登記備案狀態(tài)應(yīng)當(dāng)維護(hù)為終止。累計(jì)記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
