晚期結(jié)直腸癌治療方案的選擇與優(yōu)化

導(dǎo)言

晚期結(jié)直腸癌患者的治療，主要以控制腫瘤進(jìn)展速度，并緩解由于腫瘤給患者帶來(lái)疼痛、提高患者生活質(zhì)量為目的。下面我們一起聽(tīng)一聽(tīng)患者關(guān)心的有關(guān)晚期腸癌治療問(wèn)題的專家的解答吧。

患者：晚期結(jié)直腸癌治療的手段包括哪些？

專家：晚期結(jié)直腸癌治療的手段包括化療、生物免疫治療、中醫(yī)中藥治療、用于減輕癥狀的手術(shù)及放療等。臨床評(píng)估是晚期結(jié)直腸癌治療手段選擇的基礎(chǔ)。應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況，為其“量體裁衣式”地制定治療方案。

患者：能具體說(shuō)說(shuō)這些手段什么時(shí)候采用嗎？

專家：晚期腸癌治療范圍其實(shí)很大，涵蓋了所有非根治性治療的手段。為了方便后續(xù)解釋，我們可根據(jù)晚期腸癌治療的不同階段對(duì)其大致區(qū)分：①積極抗癌；②抗癌不能獲益時(shí)緩減癥狀；③臨終關(guān)懷。對(duì)無(wú)法根治的結(jié)直腸癌，首先進(jìn)行積極抗癌；腫瘤發(fā)展到一定階段時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)各種不適癥狀，這時(shí)需采用相應(yīng)措施減輕癥狀，以保證患者生活質(zhì)量；腫瘤進(jìn)一步發(fā)展，當(dāng)無(wú)法進(jìn)行積極抗癌治療時(shí)，則以減輕癥狀或臨床關(guān)懷治療為主（圖1）。更多詳細(xì)內(nèi)容可以查閱結(jié)直腸癌系列文章：結(jié)直腸癌基礎(chǔ)知識(shí)（一）

圖1晚期腸癌治療的階段和目標(biāo)示意圖

患者：積極抗癌階段的治療措施，這里指什么？

專家：這類治療是全身性綜合治療，即我們熟知的“一線”、“二線”等治療。其目的是使腫瘤縮小，使機(jī)體與腫瘤“和平共處”，平穩(wěn)地控制腫瘤的進(jìn)展，最大限度的延長(zhǎng)患者生命。這是晚期結(jié)直腸癌患者最主要的治療手段，目前研究進(jìn)展最快的也是這類治療。這類治療主要包括化療、分子靶向治療，以及二者的結(jié)合使用等。在積極抗癌治療過(guò)程中，一線治療方案的選擇格外重要。

患者：目前強(qiáng)調(diào)腫瘤“個(gè)體化診治/精準(zhǔn)治療”，腸癌方面有沒(méi)有呢？

專家：基于基因檢測(cè)的靶向治療是“個(gè)體化診治”很好的體現(xiàn)，改變了晚期結(jié)直腸癌全程管理策略。靶向治療可以針對(duì)性地殺死腫瘤細(xì)胞，而對(duì)腫瘤周圍的正常細(xì)胞“視而不見(jiàn)”，具有療效好、毒副作用小的特點(diǎn)，已成為當(dāng)前治療晚期結(jié)直腸癌的重要手段。但要注意的是，結(jié)直腸癌靶向治療前有門“必修課”——基因檢測(cè)。靶向藥物的選擇，需要在基因檢測(cè)分型的基礎(chǔ)上結(jié)合原發(fā)腫瘤部位考慮。更多詳細(xì)內(nèi)容可以查閱結(jié)直腸癌系列文章：基因檢測(cè)助力結(jié)直腸癌邁入個(gè)性化精準(zhǔn)治療新時(shí)代

患者：對(duì)晚期腸癌，需要進(jìn)行哪些基因檢測(cè)？

專家：晚期腸癌的基因檢測(cè)，主要是指RAS和BRAF。大約有40%的結(jié)直腸癌患者是RAS突變型，RAS形態(tài)對(duì)治療預(yù)后有很大指導(dǎo)作用，因此RAS基因檢測(cè)對(duì)腸癌意義重大。NCCN、ASCO、ESMO和CSCO四大權(quán)威診療指南均一致推薦晚期結(jié)直腸癌患者在治療前進(jìn)行RAS基因的檢測(cè)，并成為廣泛的共識(shí)[1]。根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果，會(huì)有不同的治療方案選擇（圖2）。更多詳細(xì)內(nèi)容可以查閱結(jié)直腸癌系列文章：結(jié)直腸癌患者必讀，接受靶向治療前需要檢測(cè)這些靶點(diǎn)

圖2轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療[2]

患者：結(jié)直腸癌的晚期治療方案具體有哪些呢？

專家：主要是以化療為基礎(chǔ)的綜合治療。基礎(chǔ)化療方案組合包括伊立替康+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶（FOLFIRI）、奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶（FOLFOX）。目前強(qiáng)調(diào)的是在基礎(chǔ)化療基礎(chǔ)上，結(jié)合生物免疫或靶向治療。目前針對(duì)人類血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的單克隆抗體貝伐單抗，以及抑制表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）的單克隆抗體西妥昔單抗均能調(diào)控腫瘤生長(zhǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。表1總結(jié)了目前可應(yīng)用的靶點(diǎn)治療信息。

表1目前轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌可應(yīng)用靶向藥匯總

患者：西妥昔單抗在晚期腸癌中的應(yīng)用有哪些優(yōu)勢(shì)？

專家：體現(xiàn)在兩點(diǎn)：一是RAS野生型優(yōu)勢(shì)，二是縮瘤優(yōu)勢(shì)。多項(xiàng)臨床研究均證實(shí)西妥昔單抗對(duì)RAS野生型患者受益，而多數(shù)晚期腸癌患者為RAS野生型，這充分顯示西妥昔單抗適用人群之廣。西妥昔單抗的另一優(yōu)勢(shì)在于能在短時(shí)間內(nèi)快速縮小腫瘤、減輕腫瘤負(fù)荷，這對(duì)患者腫瘤的有效控制和癥狀改善都是非常有利的。該藥一線應(yīng)用于中國(guó)晚期腸癌患者的療效已經(jīng)大型臨床研究證實(shí)[3]。

患者：不同基因突變的晚期結(jié)直腸癌患者，首選的治療方案是怎樣的？

專家：對(duì)KRAS、NRAS、BRAF均無(wú)突變的轉(zhuǎn)移性腸癌，研究顯示西妥昔單抗能在短時(shí)間內(nèi)快速縮小腫瘤、減輕腫瘤負(fù)荷，該藥一線應(yīng)用于中國(guó)晚期腸癌患者的療效已經(jīng)大型臨床研究證實(shí)[3]。最新指南推薦根據(jù)原發(fā)病灶部位選擇一線治療方案。原發(fā)灶位于左側(cè)結(jié)直腸，則推薦使用FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗；原發(fā)灶位于右側(cè)時(shí)，則推薦FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±貝伐單抗，對(duì)貝伐單抗有禁忌者，也可選用FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗。對(duì)KRAS突變者，一般選用化療聯(lián)合貝伐珠單抗。對(duì)BRAF突變者，則采用FOLFOXIRI聯(lián)合貝伐單抗。

患者：減緩癥狀的治療措施大致有聽(tīng)說(shuō)過(guò)，是不是很晚期患者才用？

專家：主要針對(duì)晚期腫瘤階段，這一階段患者往往因多發(fā)轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)各種不適癥狀，這時(shí)不能再采用積極抗癌措施進(jìn)一步控制腫瘤進(jìn)展。不過(guò)對(duì)相對(duì)早期患者，如有應(yīng)用指征，也可考慮這類治療。減輕癥狀的手術(shù)適用于能耐受手術(shù)且手術(shù)能有效減輕或改善結(jié)直腸癌癥狀的病人，如腸梗阻、直腸穿孔、直腸與陰道、膀胱或前列腺之間的瘺管形成、出血、疼痛、原位的尿路梗阻等。而放療主要用于減輕晚期直腸癌患者的局部癥狀。如能明顯緩解因腫瘤壓迫盆腔神經(jīng)引起的疼痛、減少直腸出血、減輕直腸肛門的脹悶感、排便感和里急后重等。這能大大改善患者的生活質(zhì)量。更多詳細(xì)內(nèi)容可以查閱結(jié)直腸癌系列文章：結(jié)直腸癌基礎(chǔ)知識(shí)（二）

患者：很多晚期結(jié)直腸癌患者會(huì)選擇中藥治療，對(duì)此您的建議是什么？

專家：中醫(yī)治療主要起到輔助作用，配合減癥手術(shù)、放化療等，起到扶正祛邪、減少放化療的副作用。不宜過(guò)分夸大中藥治療效果，不能放棄正規(guī)治療，大家都要擦亮眼睛，不要被打著中醫(yī)治療幌子的騙子所蒙騙。

患者：那么對(duì)晚期結(jié)直腸癌的治療，還有哪些注意的地方嗎？

專家：晚期結(jié)直腸癌的治療是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）共同參與的個(gè)體化治療，對(duì)晚期患者來(lái)說(shuō)，其整體性不可忽視——即在保證患者生活質(zhì)量前提下，最大程度延長(zhǎng)患者與腫瘤“和平共處”的時(shí)間，最大限度的延長(zhǎng)患者生存。這些治療手段如何選擇、何時(shí)采用、如何組合，需要在?？茍F(tuán)隊(duì)評(píng)估后進(jìn)行建議。當(dāng)然，患者朋友們通過(guò)以上介紹，能或多或少對(duì)晚期結(jié)直腸治療手段有所了解，今后在與醫(yī)生的溝通過(guò)程中肯定會(huì)有所幫助。

總之，隨著新藥的不斷研發(fā)和臨床應(yīng)用，結(jié)直腸癌患者分類、分層治療理念的推廣，以及MDT團(tuán)隊(duì)建設(shè)的進(jìn)一步加強(qiáng)，一部分轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者可以通過(guò)內(nèi)科強(qiáng)烈藥物治療，并經(jīng)外科醫(yī)生努力獲得R0切除，或能爭(zhēng)取到治愈的機(jī)會(huì)。越來(lái)越多的患者則將通過(guò)全程管理的理念獲得帶瘤生存、生命延長(zhǎng)的獲益。合理參考各種指南和共識(shí)可以幫助臨床醫(yī)生做出最適合患者的診療計(jì)劃，最終使患者獲得最大利益。

參考文獻(xiàn)：

1. NCCN Clinical practice guidelines in oncology[M]. colon cancer V1.2020.

2.Van Cutsem E, Cervantes A, Adam R, et al. ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer[J]. Ann Oncol. 2016;27(8):1386-422. doi: 10.1093/annonc/mdw235.

3. Qin S, Li J, Wang L, et al. Efficacy and Tolerability of First-Line Cetuximab Plus Leucovorin, Fluorouracil, and Oxaliplatin (FOLFOX-4) Versus FOLFOX-4 in Patients With RAS Wild-Type metastatic Colorectal Cancer: The Open-Label, Randomized, Phase III TAILOR Trial[J].J ClinOncol. 2018;36(30):3031-3039. doi: 10.1200/JCO.2018.78.3183.