導言
晚期結(jié)直腸癌患者的治療，主要以控制腫瘤進展速度，并緩解由于腫瘤給患者帶來疼痛、提高患者生活質(zhì)量為目的。下面我們一起聽一聽患者關心的有關晚期腸癌治療問題的專家的解答吧。
患者：晚期結(jié)直腸癌治療的手段包括哪些？
專家：晚期結(jié)直腸癌治療的手段包括化療、生物免疫治療、中醫(yī)中藥治療、用于減輕癥狀的手術及放療等。臨床評估是晚期結(jié)直腸癌治療手段選擇的基礎。應根據(jù)病人實際情況，為其“量體裁衣式”地制定治療方案。
患者：能具體說說這些手段什么時候采用嗎？
專家：晚期腸癌治療范圍其實很大，涵蓋了所有非根治性治療的手段。為了方便后續(xù)解釋，我們可根據(jù)晚期腸癌治療的不同階段對其大致區(qū)分：①積極抗癌；②抗癌不能獲益時緩減癥狀；③臨終關懷。對無法根治的結(jié)直腸癌，首先進行積極抗癌；腫瘤發(fā)展到一定階段時患者會出現(xiàn)各種不適癥狀，這時需采用相應措施減輕癥狀，以保證患者生活質(zhì)量；腫瘤進一步發(fā)展，當無法進行積極抗癌治療時，則以減輕癥狀或臨床關懷治療為主（圖1）。更多詳細內(nèi)容可以查閱結(jié)直腸癌系列文章：結(jié)直腸癌基礎知識（一）
圖1晚期腸癌治療的階段和目標示意圖
患者：積極抗癌階段的治療措施，這里指什么？
專家：這類治療是全身性綜合治療，即我們熟知的“一線”、“二線”等治療。其目的是使腫瘤縮小，使機體與腫瘤“和平共處”，平穩(wěn)地控制腫瘤的進展，最大限度的延長患者生命。這是晚期結(jié)直腸癌患者最主要的治療手段，目前研究進展最快的也是這類治療。這類治療主要包括化療、分子靶向治療，以及二者的結(jié)合使用等。在積極抗癌治療過程中，一線治療方案的選擇格外重要。
患者：目前強調(diào)腫瘤“個體化診治/精準治療”，腸癌方面有沒有呢？
專家：基于基因檢測的靶向治療是“個體化診治”很好的體現(xiàn)，改變了晚期結(jié)直腸癌全程管理策略。靶向治療可以針對性地殺死腫瘤細胞，而對腫瘤周圍的正常細胞“視而不見”，具有療效好、毒副作用小的特點，已成為當前治療晚期結(jié)直腸癌的重要手段。但要注意的是，結(jié)直腸癌靶向治療前有門“必修課”——基因檢測。靶向藥物的選擇，需要在基因檢測分型的基礎上結(jié)合原發(fā)腫瘤部位考慮。更多詳細內(nèi)容可以查閱結(jié)直腸癌系列文章：基因檢測助力結(jié)直腸癌邁入個性化精準治療新時代
患者：對晚期腸癌，需要進行哪些基因檢測？
專家：晚期腸癌的基因檢測，主要是指RAS和BRAF。大約有40%的結(jié)直腸癌患者是RAS突變型，RAS形態(tài)對治療預后有很大指導作用，因此RAS基因檢測對腸癌意義重大。NCCN、ASCO、ESMO和CSCO四大權威診療指南均一致推薦晚期結(jié)直腸癌患者在治療前進行RAS基因的檢測，并成為廣泛的共識[1]。根據(jù)基因檢測結(jié)果，會有不同的治療方案選擇（圖2）。更多詳細內(nèi)容可以查閱結(jié)直腸癌系列文章：結(jié)直腸癌患者必讀，接受靶向治療前需要檢測這些靶點
圖2轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療[2]
患者：結(jié)直腸癌的晚期治療方案具體有哪些呢？
專家：主要是以化療為基礎的綜合治療。基礎化療方案組合包括伊立替康+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶（FOLFIRI）、奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶（FOLFOX）。目前強調(diào)的是在基礎化療基礎上，結(jié)合生物免疫或靶向治療。目前針對人類血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的單克隆抗體貝伐單抗，以及抑制表皮生長因子受體（EGFR）的單克隆抗體西妥昔單抗均能調(diào)控腫瘤生長的關鍵環(huán)節(jié)。表1總結(jié)了目前可應用的靶點治療信息。
表1目前轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌可應用靶向藥匯總
患者：西妥昔單抗在晚期腸癌中的應用有哪些優(yōu)勢？
專家：體現(xiàn)在兩點：一是RAS野生型優(yōu)勢，二是縮瘤優(yōu)勢。多項臨床研究均證實西妥昔單抗對RAS野生型患者受益，而多數(shù)晚期腸癌患者為RAS野生型，這充分顯示西妥昔單抗適用人群之廣。西妥昔單抗的另一優(yōu)勢在于能在短時間內(nèi)快速縮小腫瘤、減輕腫瘤負荷，這對患者腫瘤的有效控制和癥狀改善都是非常有利的。該藥一線應用于中國晚期腸癌患者的療效已經(jīng)大型臨床研究證實[3]。
患者：不同基因突變的晚期結(jié)直腸癌患者，首選的治療方案是怎樣的？
專家：對KRAS、NRAS、BRAF均無突變的轉(zhuǎn)移性腸癌，研究顯示西妥昔單抗能在短時間內(nèi)快速縮小腫瘤、減輕腫瘤負荷，該藥一線應用于中國晚期腸癌患者的療效已經(jīng)大型臨床研究證實[3]。最新指南推薦根據(jù)原發(fā)病灶部位選擇一線治療方案。原發(fā)灶位于左側(cè)結(jié)直腸，則推薦使用FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗；原發(fā)灶位于右側(cè)時，則推薦FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±貝伐單抗，對貝伐單抗有禁忌者，也可選用FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗。對KRAS突變者，一般選用化療聯(lián)合貝伐珠單抗。對BRAF突變者，則采用FOLFOXIRI聯(lián)合貝伐單抗。
患者：減緩癥狀的治療措施大致有聽說過，是不是很晚期患者才用？
專家：主要針對晚期腫瘤階段，這一階段患者往往因多發(fā)轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)各種不適癥狀，這時不能再采用積極抗癌措施進一步控制腫瘤進展。不過對相對早期患者，如有應用指征，也可考慮這類治療。減輕癥狀的手術適用于能耐受手術且手術能有效減輕或改善結(jié)直腸癌癥狀的病人，如腸梗阻、直腸穿孔、直腸與陰道、膀胱或前列腺之間的瘺管形成、出血、疼痛、原位的尿路梗阻等。而放療主要用于減輕晚期直腸癌患者的局部癥狀。如能明顯緩解因腫瘤壓迫盆腔神經(jīng)引起的疼痛、減少直腸出血、減輕直腸肛門的脹悶感、排便感和里急后重等。這能大大改善患者的生活質(zhì)量。更多詳細內(nèi)容可以查閱結(jié)直腸癌系列文章：結(jié)直腸癌基礎知識（二）
患者：很多晚期結(jié)直腸癌患者會選擇中藥治療，對此您的建議是什么？
專家：中醫(yī)治療主要起到輔助作用，配合減癥手術、放化療等，起到扶正祛邪、減少放化療的副作用。不宜過分夸大中藥治療效果，不能放棄正規(guī)治療，大家都要擦亮眼睛，不要被打著中醫(yī)治療幌子的騙子所蒙騙。
患者：那么對晚期結(jié)直腸癌的治療，還有哪些注意的地方嗎？
專家：晚期結(jié)直腸癌的治療是多學科團隊（MDT）共同參與的個體化治療，對晚期患者來說，其整體性不可忽視——即在保證患者生活質(zhì)量前提下，最大程度延長患者與腫瘤“和平共處”的時間，最大限度的延長患者生存。這些治療手段如何選擇、何時采用、如何組合，需要在?？茍F隊評估后進行建議。當然，患者朋友們通過以上介紹，能或多或少對晚期結(jié)直腸治療手段有所了解，今后在與醫(yī)生的溝通過程中肯定會有所幫助。
總之，隨著新藥的不斷研發(fā)和臨床應用，結(jié)直腸癌患者分類、分層治療理念的推廣，以及MDT團隊建設的進一步加強，一部分轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者可以通過內(nèi)科強烈藥物治療，并經(jīng)外科醫(yī)生努力獲得R0切除，或能爭取到治愈的機會。越來越多的患者則將通過全程管理的理念獲得帶瘤生存、生命延長的獲益。合理參考各種指南和共識可以幫助臨床醫(yī)生做出最適合患者的診療計劃，最終使患者獲得最大利益。
參考文獻：
1. NCCN Clinical practice guidelines in oncology[M]. colon cancer V1.2020.
2.Van Cutsem E, Cervantes A, Adam R, et al. ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer[J]. Ann Oncol. 2016;27(8):1386-422. doi: 10.1093/annonc/mdw235.
3. Qin S, Li J, Wang L, et al. Efficacy and Tolerability of First-Line Cetuximab Plus Leucovorin, Fluorouracil, and Oxaliplatin (FOLFOX-4) Versus FOLFOX-4 in Patients With RAS Wild-Type metastatic Colorectal Cancer: The Open-Label, Randomized, Phase III TAILOR Trial[J].J ClinOncol. 2018;36(30):3031-3039. doi: 10.1200/JCO.2018.78.3183.
110102000668（1）號